知略を養う 戦争と外交の世界史 と世界史の勉強

日本史の次は、世界史を個人的に勉強しています。

実は、世界史は全く勉強してこなかったのですが、改めて復習をしました。

まず、中田敦彦のyoutube大学　これは分かりやすい。

流れをつかむには良かったです。

www.youtube.com

あと、この本も読みましたが砂糖を通じて英国を中心とした世界の歴史を勉強できました。

高校生とかが読む本ですが非常に興味深かったです。

砂糖が世界商品となった背景に、黒人奴隷のカリブ海入職とプランテーションがあった。

さらに、同様に世界商品となった紅茶。

イギリスを中心に西の砂糖、東の紅茶がイギリスで出会い。

砂糖入りの紅茶が発展した。

紅茶を通じた市民階級の発展。

また砂糖入り紅茶が産業革命時代のイギリスの労働者を支えたことも印象的でした。

昔の大英帝国の発展とその裏にいた奴隷の歴史などがよくわかりました。

こちらは税理士の筆者が書いた世界史

こちらも非常に興味深かったです。

一貫して国が税金の徴収に失敗して荒廃していく様が描かれています。

非常に栄えた古代エジプトも役人が税を取り立て私服を肥やして国力が衰退。他国に進行されて滅亡。

古代ローマも税金の請負人が同様に私服を肥やして腐敗が進行し、民衆が疲弊。

日本の荘園のように地方貴族が栄えて東西ローマに分裂

モンゴル帝国は通貨経済で経済を回し、税制も優遇して栄えた。

流通も栄えて反映したが、国が分裂して滅びた

オスマン帝国は税制面で非常に優れており長期において反映。

豊かな国力で職業軍人を教育して栄えた

フランス革命の遠因は王家が経済的に負担が増えたことに起因する。

さらに、やはり徴税人が私腹を肥やし、市民の負担が爆発した。

なお日本も明治維新で急激な近代化をなしとげたことで、イギリスに並ぶ紡績工業が発展し、輸出をしたことが日本の経済の活性化につながった。

さらに鉄道によるインフラ整備も国力を高めた。

太平洋戦争後の急激な輸出大国になった背景はそもそも、明治維新のころからその徴候がみられていた。

やはり、国の栄枯には経済が密接に関与していることが分かりました。

そして、最後にこちらの本

世界史は本当に戦争の歴史であることがよくわかりました。

正直、背景知識がないと難しかったのですが、Youtube大学で流れをつかんで、その都度Wikipediaで調べてなんとかなりました。

非常にこの本は、おすすめです。

特に、現代のロシアとウクライナの問題に関する理解も深まります。

第一章 平和条約の貴重な先例

古代でもっとも成功した平和条約が澶淵の盟であり、今も見習うところが多い。

澶淵の盟 - Wikipedia

同盟により100年も戦争が回避され、さらに宋から絹などが流入することで経済的にむしろ発展することで両者にとってwin winの結果になった。

第二章 三〇年戦争とヴェストファーレン条約

ドイツにおけるプロテスタントとキリスト教の宗教戦争から、ハプスブルグ家の台頭を防ぐために30年も続いた30年戦争。

当初は、王立国家だったが、ヴェストファーレン条約が締結

国家における領土権、領土内の法的主権、主権国家による相互内政不可侵の原理が確立され、近代外交および現代国際法の根本原則が確立された。

ヴェストファーレン体制 - Wikipedia

なお、ハプスブルグ家が同時のヨーロッパでいかに強大であり、それを封じるためにカトリックのフランスがプロテスタントを支持するというのが興味深い。

スペイン国王を兼ねた、神聖ローマ皇帝のカール５世がキーパーソン

カール5世 (神聖ローマ皇帝) - Wikipedia

第三章 あり得ないような同盟の話

宗教が全く違っていても、文化が違っていても、利害関係が一致していれば同盟が成り立つという話。

特に、国と国とで敵国をサンドイッチにするようにすることは有用

第四章 The Civil War アメリカの将来を決めるために避けられなかった戦争

独立戦争。工業化を目指した北部と、プランテーションを志向した南部の国の趨勢を決めるための戦争。

多くの人命が失われた。

南部のプランテーションで豪奢な生活をしていた文化が、まさに風とともに去った戦争。

奴隷解放宣言は大義名分に使われた。

北部の工業地帯にとっては、奴隷は不都合だった。

第五章 中国が初めて外国と結んだ条約、ネルチンスク条約

清とロシアのはじめての条約

清の康熙帝は名君であり、西洋の文化を取り入れ、家庭教師もヨーロッパの宣教師であり、条約の基礎を学んだ。

ロシアとの条約締結もラテン語で行った。

ネルチンスク条約 - Wikipedia

ただしロシアは不凍港が獲得できず不利な条約。その後、アイグン条約で破棄

ロシアは不凍港であるウラジオストック を獲得

アイグン条約 - Wikipedia

第六章 ピョートル一世の強運がロシアを北の大国に押し上げたニスタット条約

不遇のスウェーデンの戦争の天才カール１５世と、それに抵抗し運良く生き残り、ロシアを大帝国にしたピョートル一世の大北方戦争

カール15世 (スウェーデン王) - Wikipedia

ピョートル1世 (ロシア皇帝) - Wikipedia

若くして颯爽と登場しナポレオンのような戦争の天才だったカール１５世

ヨーロッパの先進的文化をいち早く取り入れ、船大工に偽装して、ヨーロッパの文化を吸収したピョートル１世

カール１５世は戦死し、ニスタット条約でスウェーデンは北の覇者から没落

バルト海を手に入れたロシアは一大帝国に。

なお、ロシアは当時から不凍港であるバルト海やクリミア半島を欲していた。

第七章 世界史を変える分水嶺となった二つの戦争と条約

アヘン戦争は大英帝国が清に起こした理不尽な戦争。

自由貿易を求めたイギリスと拒んだ清

さらに紅茶を中国から大量に買い求めたいイギリス。しかし、輸入はしようとしない清の関係でイギリスは貿易赤字に。

よってアヘンを中国に持ち込むことで、大量の利益を挙げたイギリス。

ときの清の官僚、林則徐は西洋の文化とアヘンの資料を徹底的に収集し、勉強し厳密にアヘンを取り締まった

林則徐 - Wikipedia

結果、アヘン戦争となり、清は不平等条約である南京条約を結ばされた。

なお林則徐は西洋を取り入れ開国を目指したが左遷。

西洋の国力や文化をまとめた、海国図志を後に友人に託した。

海国図志は幕末の日本に輸入され、明治維新につながった

そして、アメリカ独立戦争へ

独立戦争 - Wikipedia

イギリスの植民地だったアメリカだが、当初はイギリス流の文化に憧れていた。

紅茶や、砂糖など。

しかし、イギリスが紅茶を独占して植民地であるアメリカから利益を得ようとして猛反発。なおこの頃からアメリカは、コーヒーやコカ・コーラなど、イギリス紳士とは別の道を歩み始める。

そして、ボストン茶会事件に発展。

ボストン茶会事件 - Wikipedia

独立戦争へ。

独立戦争には自由の発想があり、フランスの影響が大きかった。

フランスもアメリカの独立を支援。

ただ、この戦争でフランスの国力は低下。

フランス革命とつながる。

フランス革命はアメリカ独立戦争の影響も大きい

フランス革命後にナポレオンが颯爽と登場。ナポレオンがヨーロッパを席巻。

しかし、フランスがロシアの冬将軍に負けてナポレオンも失墜

第八章 第一次世界大戦のヴェルサイユ条約と第二次世界大戦の大西憲章

ビスマルクの元で発展したプロイセン。

プロイセンはロシアとも同盟を組んでフランスを牽制していた。

しかし、ビスマルク失脚後はフランスとロシアが同盟を組み、プロイセンは挟まれる形になった。

オーストリア皇太子の暗殺で、オーストリアのセルビアに進出。

ロシアが部分的に介入をせずに全面的に介入することで、プロイセンも宣戦布告

つられてイギリス、フランスも介入し第一次世界大戦へ　そしてプロイセンの敗退

ヴェルサイユ条約でフランスはドイツ憎しで多額の賠償金を要求

結果的にこれがヒトラー出現の引き金となった

ヴェルサイユ条約の不平等が解決できず、ヒトラーが侵攻を繰り返し、第二次世界大戦へとなった。

ヒトラーの勢いがなくなりつつある頃にアメリカと日本が太平洋戦争へ

蒋介石とルーズベルトは蜜月だった。

その後、ルーズベルトが構想した国際連盟、国際通貨基金などが有効に働き、冷戦はあったが世界大戦は起きずに経過

現代へ。

○最後に

筆者は愚かな指導者が愚かな選択をすることで平和合意が破られてきたと最後に締めていますが、まさにいまウクライナで起きていることでしょう。

今、アメリカがロシアに対して行っている封じ込めは、太平洋戦争前にアメリカが日本に行っていた封じ込めと似ています

また、ロシアにとってバルト海は昔から非常に重要だったことも分かりました。

非常におすすめの本です。

レジデントのための投資戦術 2022

最近、実はお金の勉強にハマっています。

きっかけは以下のYoutube

www.youtube.com

大変わかりやすくて勉強になりました。

勤務医でも投資をすべき、不動産投資だとかいう話もあります。

ネットでは医師にしかできない凄すぎる投資みたいな話もあります。

ただ、原則としてそんなうまい話は決して無いと言えます。

最近、勉強したことをまとめますので御覧ください。

正直、医師の投資はこれで十分だと思います。

①自己投資力を上げる

医師にとって最も重要な投資は自己投資です。

つまり、自分のスキルを上げるための投資は、特に若いときにはケチらないほうがよいということです。

具体的には医学書は必須でっしょう。

初期研修医のときには救急、病棟管理、感染症、輸液など将来どの診療科に行っても役に立つ分野の本は惜しむ必要はありません。

さらに専門分野に行っても医学書が必要になるでしょう。

当然、これもケチるべきではありません。

もちろん、何も考えずに買いまくるのはご法度ですが、それでも必要な本は惜しまずに投資すべきです。

最近ではメルカリでも医学書が買えるので、こういうので節約するのもありかもしれません。

https://jp.mercari.com/search?keyword=%23%E5%8C%BB%E5%AD%A6%E6%9B%B8

なぜ自己投資が必要かというと、おそらく医師であるというだけでは高給がもらえない時代が間違いなく来るからです。

これからは評価経済の時代になります。

つまり、実力がないと医師として給料がもらえないということになります。

たとえば、PCRセンターのバイトしかしていないという極端は例では全くスキルが身につかない可能性が高いです。

両学長の動画でも自己投資の重要性が語られていますが、医師はプロフェッショナルであり自己投資が最も重要な投資となります。

www.youtube.com

その意味では旧来の医局の仕組みも悪くはないです。

つまり、大学院に入って論文を書いて、留学して海外の偉い先生と仲良くなって当該分野の第一人者となる。

こういうわかりやすい人材価値は、これからの時代も強いと思います。

特に英語の論文をガンガン書けるというのは、これからの時代も非常に価値の高い人材だと思います。

ただし、医局に入ることで、生涯年収が少なくなるというリスクもあるかもしれないというのは頭の片隅には入れておきましょう。

以下の記事が参考になります。

medical.nikkeibp.co.jp

医局に入らない場合は、臨床や教育に強いというのも十分な魅力になります。

特に教育的な医師がいる病院は研修医を引き付けるので、そのような医師の価値は当然、高いままでしょう。

つまり自己投資と自己ブランディングの確立とも言えるでしょう。

超高齢化社会や激しい時代の変化を迎えるなか、医師に求められる役割も日々、変化していきます。

Life shiftにも書かれているようにこれからの時代では自分自身を変化させて時代に適合することが重要です。

よって、常に自己投資をし続けてアップデートする能力が医師には必要といえます。

なお、常に変化することが求められる時代では、総合診療医はむしろ有利ではないかと予想しています。

②貯める力を上げる（浪費を防ぐ）

次に最も重要なことは浪費をしないことです。

具体的には以下の５つの項目のうち貯める力と守る力を強化するということです。

医師は、現状では自己投資していれば勝手に稼ぐ力は確保されます（ただし自分で経営を行う開業医は別）。

具体的には以下のページに示されています。

www.youtube.com

media.monex.co.jp

貯める力とは、支出を抑えることです。

具体的には固定費である。「通信費」「光熱費」「保険」「家」「車」「税金」の５つを指します。

スマホは格安Simに変更する

光熱費も可能な限り安い電力会社にする

保険も見直しをする（貯蓄型の保険はやめる。掛け捨て型のみにする　保険は保険、貯蓄は貯蓄　混ぜない）

家は可能ならば買わずにリーズナブルな賃貸にする（持ち家を買って、住宅ローンを払う場合でも住宅ローン控除が終わったら繰越返済をして可能な限りはやく金利を払わなくて済むいようにする）

車を持たずに生活をする

上記のことが挙げられます。

これらを行うだけで、資産が増えることが確実です。

節税という意味で高所得の医師にとっては、ほぼノーリスクで確実なリターンが入るのが、ふるさと納税です。

以下のシュミレーションで控除額の限度で、食品を買えば、節税しつつ、生活費を節約出来ます。

これはすべての医師にとっては必須だと思います。

うちも奥さんが楽天のふるさと納税で、かなり頼んでいます。

furunavi.jp

なお、個人的には地方に移住するというのが医師にとって最も有用な方法のひとつだと思います。

若いうちは東京などでガッツリと勉強し、一通り勉強したら地方に移る方法です。

医師の給与は東京でも地方でもほぼ変わりません。

これは他の一般的な職種と比べて明らかな違いです。

むしろ地方のほうが給与が高いこともあります。

さらに、東京に比べて地方は明らかに生活費が安いです。

私も東京に住んでいたときには全くお金がたまりませんでした。

しかし奈良に来てから手取りは少し減った（東京のときは週1-2在宅バイトをしていたので手取りが高かった。）にも関わらず、お金は貯まりました。

なお地方では子供の教育に不安があると思いますが、教育が充実している地方都市を選ぶのがよいと思います（その意味では奈良はよいところ。）

地方であれば大都市圏に比べて土地も安く、賃貸も安いですし、中古の一軒家も見つかりやすいかと思います。

なお、私は新築マイホームを買ってしまいましたが、マイホームの購入は負債となる可能性が高いことは注意しましょう。

おそらくは安い賃貸マンションに住んでおくことがお金のことだけを考えれば、最も無難かと思います。

一軒家を買う場合も中古の一軒家も検討すべきかもしれません。

マイホームを買う前に下記の動画は見ることをお勧めします。

www.youtube.com

www.youtube.com

ただし、現状の住宅ローンの低金利が継続する場合、繰り上げ返済をしないことも、考慮してもよいかもしれません。とはいえ、金利が今後、どうなるかはわかりませんが。。

www.youtube.com

なお持ち家があることで住む場所を確保できるメリットもあるとは思います。

www.youtube.com

現時点での個人的なオススメは、地方都市の一軒家が多い環境が良さげな住宅地で、かつ中古の良い物件を探すことかと考えています。。

③守る力を上げる

守る力とは、貯めた資産を減らさないために培う「守る力」

具体的には、以下のとおりです。

・浪費（車、洋服、ブランド品）

・天災

・盗難、クレジットカードの不正利用

・詐欺

個人的には医師にとって最も重要なのは浪費と詐欺です。

医師はお金があるから浪費をしてもよいとか思う人もいるようですが、勤務医は少なくとも浪費できるほど稼げる職業ではないことは肝に命じるべきです。

開業医は医療法人にしていれば節税ではかなり優遇されますが、それでも浪費をして生活できるほどの余裕はないように感じます。

もうひとつは詐欺です。

医師は優秀なので自分は騙されないと思いがちですが、たぶんそういう医師こそが完全にカモだと思います。

具体的には医師向けの不動産投資、株式投資のようなセミナーや商売は、原則として、聞く価値がない、時間の無駄とシャットアウトすることが重要かと思います。

研修医の先生は絶対に医師向けの不動産投資とか医師向けの年末調整みたいな話に行ってはいけません。断言しますが、全て詐欺です。

正直、まずは自己投資力、貯める力、守る力の３つがあれば、最低限それで十分だと思います。

④稼ぐ力を上げる

稼ぐ力は言うまでもなく医師は高い傾向があります。

特に夫婦ともに医師の共働きカップルは、それだけで相当な稼ぐ力がありますね。。

後はバイトしまくるというのはシンプルですが、体力と時間を浪費するため、限度があります。（とはいえ、もっとも手っ取り早いのですが。。）

個人的にはやはり原稿執筆や講演会などの副収入というのは重要だと感じています。

なぜなら、これらの分野は自分の専門分野を強化することに繋がるため、自己投資をすることでさらにお金も入るという仕組みになっているからです。

もちろん英語論文を書けるのは若いうちだけなので、英語論文を書ける能力があるのなら英語論文を書くことが優先でよいと思います。

とはいえ、本を書いてその印税が入るというのは微々たるものであっても、自分の医師としての価値を高めつつ、副収入も入るという意味で良い手段だと思います。

あとはブログですね。googleアドセンスなどで収益を上げる事もできます。

最近はYoutubeをする先生もいますが本格的にするには時間が必要です。

いずれにせよインプットしつつアウトプットするサイクルを回して自己投資につなげ、そのアウトプットで対価を貰うという流れが望ましいですね。

医師のためのアウトプットは以下の特集にまとめました。

なお、医師は高給取りですが、個人では所得が上がれば上がるほど税金が増えていきます。

個人では最大で住民税と所得税を合わせて５５％の課税となります。

所得税率はどれくらい？確定申告でいくら納税することになる？ | 【さとふる公式】ふるさと納税ブログ

医師にとって最もシンプルで究極の節税対策は開業して医療法人を作って、可能な限り経費にする方法です。

さらに家族も理事にして理事報酬を払うことで節税も可能です。

医療法人ではどれだけ稼いでも住民税・法人税合わせて約30.78％が上限です。

医療法人のメリットとデメリット｜情報ライブラリー

詳細は開業医の案件を多く扱っている税理士に相談します。

医師が資産の増加を目指すならば、変な不動産や個別株に手をだすより、開業が最もシンプルな方法だと思います。

ただし、開業に伴う多大な努力や責任、開業資金が必要であり、その点は勤務医が気楽です。

また、今後も開業医が安泰という保証はなく、それ相応のリスクは覚悟する必要があるでしょう。

さらに開業するとしても医師としての強みをどう生かすかという経営戦略が求められるため、結局のところは自己投資の重要性に帰着します。

⑤増やす力を上げる

こちらは不動産投資や、株式投資などでお金に働いてもらい、資産を増やす方法です。

結論から言うと、勤務医（あるいは開業医でも）の投資は積立のインデックス投資の一択です。

忙しい勤務医が株のチャートを見るのは僕は現実的ではないと思います。

さらに新築マンション１部屋投資というのも医師にはよいという話もありますが、基本的には新築マンション１部屋投資は損をするので、買ってはいけません。

不動産投資の王道は古い格安の一軒家やアパートをまるごと買ってリノベーションする方法ですが、医師には当然ですがそんなことする時間がありません。

よってインデックス投資となります。

さらに手数料が安く多くの人が買っており、さらに世界中に分散されている、インデックスファンドです。

具体的には以下が挙げられます。

emaxis slim 全世界株式（オールカントリー）

SBI・全世界株式インデックス・ファンド

楽天・全世界株式インデックス・マザーファンド

これらをまずは積立NISAとiDeCo（個人型確定拠出年金）で毎月、積み立てるだけでよいです。

企業型年金をしてる場合は、インデックスファンドで、手数料が安く、全世界or全先進国に投資しているものを選びます。

両学長のyoutubeチャンネルでインデックス投資のメリットが解説されています。

www.youtube.com

なお、投資に関して全世界インデックスを推奨しているのは以下の動画の影響です。

www.youtube.com

具体的には以下の本の内容が紹介されています。

題名は「ほったらかし投資術」

医師が投資やお金について勉強するなら正直、この「ほったからし投資術」と前述の両学長の本（あるいはYoutube）だけで十分じゃないかなとも思います。

なぜなら医師は自己投資がもっとも重要でかつ、時間をかけるべき投資なので、それ以外にあまり時間を使うべきではないからです。

「ほったからし投資術」のコンセプトも忙しい会社員でもできる投資なので、まさに勤務医にぴったりです。

著者のyoutube解説もあります。

www.youtube.com

以下、「ほったらかし投資術」を解説します。

そもそもインデックスファンドを最大限生かす方法は、長期、分散、低コストの３原則を遵守することが原則のようです。

そのうえで、やることは至極シンプル

まずは前提として６ヶ月分の生活資金を貯金し銀行口座に確保する。

次に自分がリスクを取れる範囲を見定める。

証券口座を解説する。

なお証券会社で口座を解説することが投資の第1歩ですが、SBI証券と楽天証券のどちらかを選べば良いです。

楽天生活圏でガッツリ楽天使いまくっているのなら、楽天証券。

それ以外 はSBI証券と覚えれば良いです。

特に、三井住友UFJ銀行のクレジットカードを多用していればSBI証券です。

次に、先程紹介した、emaxis slim 全世界株式（オールカントリー）を積立NISAとiDeCo（もしくは企業型年金）で限度額まで積み立てる。

さらに、余裕があれば追加で課税口座で同様に、emaxis slim 全世界株式（オールカントリー）に積み立てる。

これだけです。

emaxis slim 全世界株式は、長期、分散、低コストの３原則に最もあてはまります。

なおiDeCoは楽天とSBIはemaxis slim 全世界株式を扱っていないので、全世界株式インデックス・ファンドで代用します。

emaxis slim 全世界株式に投資することで外貨建て資産を持っていることになるので、円安の対策にもなります。

こちらにも、emaxis slim 全世界株式について解説されています。

www.youtube.com

ただし投資は基本的には、ハイリスク・ハイリターンなので、リスクを背負う必要があります。

それでも、投資をやるのが有利だと思ったらやるというのが原則です。

投資の原則は１年後に、下限：３分の１の損、上限：４割の得　という幅広いラインで変動しつつ、平均的には年率５％となる、ということです。

これは論文の９５％信頼区間のようなイメージです。上限と下限があるけども平均すると年率５％で得をする確率が高いということです。

注意点は、必ず利益は配当ではなく、再投資にすることです。そうしないと複利の意味がありません。複利を使うとうまくいけば、お金が勝手にお金を生んでくれます。

例えば毎月１０万円を投資に回しコツコツ積立るとどうなるでしょうか？

以下のサイトでシュミレーションできます。30年を毎月積立投資し、年率５％で計算しています。

www.fsa.go.jp

結果は３６００万円を投資することで、投資による利益が追加で4722万円生まれ、合計で8322万円の資産となります。

つまり、原則としてインデックスファンドは数十年単位で売却せずに長期保有（通称：鬼ホールド）することで、メリットを最大限生かせるということです。

とはいえこのようにうまくいかない可能性があるリスクは、負う必要があります。

特に現在は世界情勢が不安定なので、それは当然のリスクです。

なお大手銀行の利率は0.002%なので預けていても資産はほぼ元本の3600万円のままです。

ところで注意点としては、通常は投資による利益は2割の税金が取られます。

NISAとiDeCo（企業型確定拠出年金）の枠内であれば、その投資による利益に対しても免税されることが大きなメリットです。

その意味では、まずは積立NISAとiDeCo（企業型確定拠出年金）のみで運用を開始するというのが無難な選択肢になると思います。

では、どれくらい投資すべきか？

筆者は、３６０万円の法則として、老後の生活費毎月１万円減るのが許容できるのであれば、360万円×３＝１０８０万円を投資に回せると主張しています。

引退後30年×12で360万円です。

医師は生活費が高いですが、その分比較的長く働けるのでここは難しいところですね。

リスクを最小限にしたいなら、積立NISAとiDeCo（もしくは企業型年金）のみで限度額まで積み立てするが無難かと思います。

インデックス投資の出口戦略は以下の動画が参考になります。

www.youtube.com

なお子供がいるならジュニアNISAも同様に利益が免税されるメリットがあります。

2023年に廃止されるようですが、廃止によりメリットが生まれたという皮肉な結果のようです。

こちらも、以下の動画で解説されています。

2022年から開始するとすると、子供1人につき、2022年と2023年の2年間で合計160万円の枠が、非課税枠として運用可能です。

こちらも当然ですが、再投資に設定して複利のメリットを生かす必要があります。

ジュニアNISAも、emaxis slim 全世界株式が無難だと思われます。

ジュニアNISAは2年しかないですが、シンプルに積立購入（一括購入でなく）でよいと思います。

www.youtube.com

なお他に、著者はリスクの低い資産としてインデックス投資以外に、個人向け国債変動金利型１０年満期を購入することを推奨しています。

海外債権は為替に影響され手数料も高いのでお勧めしないとのことです。

個人向け国債変動金利型１０年満期は最低金利保証（0.05%）があります。

以下でシュミレーションが出来ます。

受取利子シミュレーション : 個人向け国債シミュレーション : 財務省

あとはシンプルに貯金を推奨しています。

やはり貯金は大切です。

とはいえ銀行預金も、銀行が破綻リスクがあることも注意が必要です。

ネット銀行の格付けから、それぞれの信用度を検証！格付機関が「メガバンクより破綻リスクが低い！」と評価した、安全・安心なネット銀行はここだ！｜ネット銀行比較｜ザイ・オンライン

特に、都市銀行やネットバンクは破綻リスクが高いので、１個人で１行は１０００万円以下とするのが鉄則のようです。

楽天証券で運用する場合は楽天銀行とマネーブリッジさせることで楽天銀行の金利が上がります。

いずれにせよ、忙しい勤務医が、株式投資をするなら長期、分散、低コストの３原則で、時間をかけずに行うインデックス投資が王道です。

emaxis slim 全世界株式（もしくは全世界株式インデックス・ファンドで代用）を積立NISAとiDeCo（もしくは企業型年金）で限度額まで積み立てる。

子供がいるならジュニアNISAも子供1人につき限度枠までemaxis slim 全世界株式で積み立てる。

さらに余裕があり、リスクを許容できると判断した場合にのみ、追加で課税口座で同様に、emaxis slim 全世界株式（オールカントリー）に積み立てる。

あとは、貯金、個人向け国債の変動・10年、（医師向け年金？）で資産を積み立てる

そして自己投資を常に行い、医師としての自分の価値を高めていく。

それだけのシンプルな方法です。

ただし、積立NISAとiDeCoを使用しても投資であり、リスクがある行為なので、最低限の勉強をしてリスクを承知し理解をしたうえでの実行が望ましいと思います。

いずれにせよ基本は、自己投資力、貯める力、守る力の３つ力を上げることが最重要になります。

ただ積立NISAを開始することで、お金に敏感になることで、貯める力、守る力が上がる可能性もあるのではとも、感じています。

レジデントの先生にアドバイスするなら、積立NISAとiDeCo（もしくは企業型年金）でemaxis slim 全世界株式（もしくは全世界インデックスファンド）を限度額までつみたてたら、あとは自分の価値を高める自己投資に専念しつつ、浪費を控える、詐欺に騙されない、貯金する、ということになるかと思います。

なお実際に、私のやっている投資戦術は以下の通りです。

ふるさと納税：限度額まで使って食品を主とした返礼品を貰う

積立NISA：夫婦で限度額まで積立（年間40万円×2）emaxis slim全世界

投資型年金：妻はIdeco、私は企業型確定拠出年金をともに限度額MAXまで　ともに全世界インデックスファンド。

さらに追加で月数万円を課税口座でemaxis slim全世界で積立

あとは、貯金。

追加積立は、クレカだとポイントが入るので考慮ですね。

なお、積立型の保険にも入っていますが、こちらは基本的には推奨されないかと思いますので、新規に開始する必要なないかと。。

中国史とつなげて学ぶ 日本全史

こちらも読みました。

jyoutoubyouinsougounaika.hatenablog.com

こちらの続編ということで楽しみにしていました。

前回の著書で印象的だったのは中国は思いの外、多元的国家だったということです。

・南北で多元的な社会が漢王朝の次に出た
・隋や唐は仏教やイスラーム圏なども巻き込んだ多元国家として成り立っていた
・特に仏教は多国籍文化をまとめるという効果があった
・唐宋変革でエネルギー革命がおき、人口が増えて、都市化が進んだ　多元化が豊かさの源だった

この認識のもとにこの本をよむととても理解が進みました。

第一章 日本史は中国の“コピー”から始まった　【古代～平安時代】

・そもそも日本には国家がなかった。

・そこに中国に遅れて大和朝廷という統一国家が誕生

・大化の改新、白村江の戦いは日本の一大転機だった。

・隋の脅威に対抗するために中国文化の完全コピーで国を革新したのが大化の改新（これは外圧での改革という意味で明治維新と似ている）

・中国を完全に模倣することで中国に追いつこうとした時代

第二章 アジア・システムからの離脱　【平安時代～鎌倉時代】

・平安時代になると遣唐使が中止となり、日本独自の文化が発展。

・しかしそれでも中国の影響下にあった。

・当時の日本の知識人は、当時の最先端の漢語に長けていたから知識人として最先端になれた。

・遣唐使が中止になっても、中国との民間の貿易はあいかわらず盛んだった。

・温暖化が交流を盛んにしてモンゴル帝国が建国した。

・日本でも温暖化の影響もあり、鎌倉幕府ができた。

・モンゴル帝国は東アジアの大経済圏を作り上げて、日本もその影響力にはいるようにしむけたのが、元寇だった。

・しかし、日本は東アジアの経済圏に入ることを拒否。

・この頃からも日本は独自路線に。

・中国の強い影響下にあった朝鮮半島とは全く別の歴史

第三章 「日本全体が入れ替わった」時代　【室町時代～戦国時代】

・寒冷化を迎えて鎌倉幕府が滅亡

・時を同じくして寒冷化の影響でモンゴル帝国も経済的基盤を失い瓦解。明の時代に

・明朝はモンゴルと違い漢民族の単一国家で小さい政府、貨幣経済を否定

・貿易も朝貢貿易という形のみを認めていた。それに乗じたのが、足利義満。

・日本の国王として、朝貢貿易し多大の利益を得た

・足利幕府も小さい幕府で守護大名の集団国家だった。

・長崎の平戸は民間の中国との貿易の拠点地だった。

・中国との民間貿易のさなかに、西洋列強も来日。

・戦国大名も天下をとるという目的を持つものは少なかった。

・しかし例外の織田信長が登場。鉄砲や豊かな農耕地を背景に天下人へ。

・徳川幕府の誕生へ。

・時を同じくして中国も清の時代に。

第四章 「国家」の成立　【江戸開府～元禄・享保時代】

・江戸幕府は強力な統治システムだった。

・中国とも長崎の出島で貿易を続行していた。

・田沼の政治は商人の活性化という意味を持っていた。

・なお密かに薩摩藩が琉球王国を制圧。しかし琉球は清との朝貢貿易は継続。日本に平定されたことを清にはひた隠しにしながら、朝貢貿易を継続。

・琉球は江戸にも参勤交代をしていたが、あたかも海外から来たように異色な参勤交代をしていた。

第五章 「凝集」する日本　【享保時代～開国前夜】

第六章 開国と日中対立の始まり　【幕末～明治維新】

・日本はもともと、天皇と将軍という２つのトップがいた。前者は象徴的な意味合いで、実務の汚れ仕事は後者

・しかし幕府のシステムは寒冷社会に適した小さいシステムであり、時代に合わなくなった。

・黒船開国で一層に幕府の権威が失墜した

・国学によりナショナリズムが生まれ、天皇に帰るべきという思想が生まれた。

・国学の台頭により中国蔑視の思想も生まれる

・結局、明治維新となり幕府は倒幕。

・日本は江戸幕府を通じて、江戸に文化も経済も一極化していた。

・また中国は官民はバラバラだったが、日本は官民が一つになっていた。

・それもあり、海外の脅威にさらされたときに、官民一体となり、凝集し、明治維新という大改革をなしとげた。

・しかし、清は海外からの侵略などの脅威があったが、官民バラバラだったため、一気に国が変わるということにはならなかった。

第七章 朝鮮半島をめぐる外交と戦争　【明治時代】

・明治時代は朝鮮半島を巡る戦いだった。

・清は日本と日清修好条規を交わして、お互いの邦土を侵さないと約束させたが、日本には効果がなかった。

・宮古島島民遭難事件が起こったが、宮古島は琉球王国であり清は日本ではなく自分の朝貢する国のひとつと認識。

・さらに台湾原住民は化外の民として一蹴

・ここから台湾出兵となる。

・さらに朝鮮半島の利害をめぐり、日本と清が対立。

・日清戦争となるが、近代の徴兵制の軍隊を作った日本が圧勝。

・下関条約となる。

・その後、中国はロシアと接近。南下したロシアと朝鮮の利害をめぐり、日露戦争となった。

・これらの勝利が日本の軍部の暴走に向かう。

・中国にも辛亥革命が起こり清が打倒された。

・辛亥革命は日本の影響が大きかった。

・日本が西洋文明を取り入れるときにはひらがなでは限界があったため、漢字が明治時代に多様された。

・憲法などの新しい漢字が生み出されて、それが西洋文明の摂取を加速させた

・中国人もその際に日本に留学し、漢字を用いて西洋文明を摂取した。

・中国は官民バラバラだったが、日本を見習って、統一国家を作り上げた。

・そこから、強力な統治国家の道へ。

第八章 アイデンティティの破滅へ　【大正時代～昭和時代初期】

・日本は日露戦争に勝ち、満州事変へ。

・中国で激しい抗日運動が起こる。

・南京に攻め入り、中国との全面戦争へ。

・今でも残る、反日感情の源泉に。

・中国は多元国家だったが、日本の影響でむしろ中央集権国家へ。

・現在の中国の国家の有り様は、むしろ異質で無理をしている。もともとは多元国家だったのが、無理をして中央集権国家になろうとしている。

・日本も天皇は象徴として、実務は摂政や将軍が汚れ仕事をするという二重システムだった。それを無理して天皇を集権させようとして失敗したのが戦前の日本

・戦後の日本はむしろ本来の形に回帰して天皇は象徴にもどった。

・現在の中国の国家体制は日本が種をまいた結果かもしれない。

○感想

非常に得るものが多い本でした。

日本の歴史は中国無くしてはありえないということがよくわかりました。

日本は基本的にコピー国家で、昔は中国をコピーして発展したということですね。

戦後の高度経済成長や明治維新もコピーした結果ですしね。

中国とも今までも政治上は緊密になった時代はありませんでしたが、ただ経済や貿易などの民間は不可分になっていたというのが歴史だったようです。

日中関係が悪化して抗日運動をしていても、お互いに貿易では依存する。

付かず離れずという関係ですね。

著者の岡本先生の記述は客観的でクールな文体なので、個人的には好きです。

日中関係の理解に役立つ、おすすめの一冊です。

中国史とつなげて学ぶ　日本全史 [ 岡本 隆司 ] 価格：1760円（税込、送料無料) (2022/4/23時点)

いっきに学び直す日本史 感想

いっきに学び直す日本史をAudibleで通読しました。

長かった。。

Twitterで日本の歴史よりも他に勉強することがあるだろ笑　的な発言がありましたが、この本を通読して理解できているならば、たしかに不要かもしれません。

ただ、宇宙物理学の本か、いっきに学び直す日本史のどちらも読んだことがないなら、迷うことなく「いっきに学び直す日本史」を読むほうがよいかなと思います。

特筆すべきは基本的に一人の著者が通史を書いているという点。

もちろん、一度読んだだけでは細かい内容は覚えられないですが、一人の著者が書いた通史を最初から読むことに意味があると感じます。

特に、近代（実用編）の内容は現代世界に直結しており読み直すことで得られることも多かったです。

以下、印象に残った点。

・飛鳥時代～奈良時代は特に中国の影響を強く受けていた。特に仏教文化の影響力が大きかった。

・基本的には古代史は米を農民から為政者が収奪し富を蓄える過程であった。

・鎌倉時代には浄土宗や日蓮宗などの新興仏教だけでなく、旧仏教系の忍性などが社会事業を行っていた。

・鎌倉時代には鎌倉と関西の交流が盛んだった。

・南北朝時代の南朝と北朝の問題は繊細な問題。どちらの立場からも考えることが重要である。

・室町時代は日本文化が発展した時代。特に京都の幕府を中心に文化が発展。

・山口は室町時代は文化的な都市だった。雪舟も山口を好んでいた

・室町時代は小さな政府と守護大名の集合体であり、政府の力は弱かった

・応仁の乱で守護大名の力は弱まり、土俗の戦国大名が台頭した

・江戸時代は鎖国をしていたが、戦争がなかったので文化や経済が大きく反映した

・朱子学が特に重要だった。

・現実に即した文化が発展した。仏教の影響力が江戸時代には薄れて現世的な文化が発展した。

・徳川綱吉は犬のイメージがあるが、朱子学を奨励した将軍という一面もある。

・ただし綱吉の無駄遣いが江戸幕府を逼迫

・江戸は貨幣経済　さらに都市にいる武士や町人は農村からの食料を頼りにするという、現代の原型ともいうべき都市と田舎の分離が進んだ

・江戸時代に承認の一部が力をつけて株仲間を結成。江戸や大阪に蔵屋敷を多数作った

・江戸時代には輸出や輸入が限られていたので、経済圏にも限界があった。

・田沼は賄賂のイメージだが、田沼が商売を促進したことで江戸文化が急速に発展したという側面もあった。

・幕府が経済的に逼迫した背景には農村から確実に米を取り立てることができなくなったことも関連

・さらに薩摩や長州などの外様大名は古い幕府の体制を後目に、有能な若者を次々と登用し、改革を断行し、力をつけた→これが明治維新へ。

・幕末の薩長と幕府の戦いは、イギリスとフランスの代理戦争でもあった。

・明治維新をなしとげた立役者は非常に若かった。海外からの文化を積極的に取り入れた。

・列強の脅威があったが、ロシアはナポレオンとの戦争、アメリカは南北戦争、イギリスはアヘン戦争などの問題を抱えており、日本は空白地帯となっていた。

・空白地帯を利用して、近代国家を樹立した。

・日露戦争や日清戦争はロシアの脅威に対抗するための防衛戦争という側面もあった。

・朝鮮を巡って明治政府内でも対立があった。

・ただし朝鮮併合は当然だが、朝鮮民族の抗日運動を激化させた。

・戦争が経済を回す手段だった。

・明治から大正にかけて、政府と結託した財閥の資本独占が劇的に進んだ。

・政党政治が明治に徐々に出来上がった。

・第一次世界大戦までは日本は連合国側だった。国際連盟でも、日本はむしろ常任理事国の立場だった。

・日露戦争は日英同盟で日本とイギリスの利害が一致したため、実施できた。

・ただし第一次世界大戦後には日英同盟の意義がなくなった。

・近代化をなしとげた背景には徴兵制や近代兵器などの、軍の近代化が関係していた。

・ただし、世界恐慌をきっかけに、全世界の経済が悪化。日本も経済が悪化。

・日本の投資家は満州や中国に強大な利権を抱えていた。

・戦争による起死回生で経済を回復させようとした。

・大正デモクラシーで文化が発展したが、大正から昭和にかけて軍部が暴走。

・軍部の暴走を止めることができず、満州事変へ。

・以後、国際的に孤立を深める。

・特に、第一次世界大戦後はアメリカとの対立が激化→ABCD包囲網へ

・張作霖の爆殺事件などは、かなり無茶苦茶。さらにそれの責任問題も曖昧に。

・満州事変で軍の暴走は止めれなくなった。

・このあたりの軍の暴走はかなり滅茶苦茶で、国際的に孤立を深める。

・日本はファシズムのドイツ、イタリアと連盟を組む。

・さらに言論の弾圧も強くなり、自由がなくなる。

・教職員の退職も実施。共産党やプロレタリア文学の徒なども逮捕　暗黒自体に

・日中戦争も泥沼化　さらに太平洋戦争へ

・結局、資源もなくなり、国民の生活は困窮　敗戦へ。

・敗戦後はアメリカ主導で先進的な憲法が導入。

・朝鮮戦争などで、戦後の復興をなしとげる。

・特高、財閥などの軍部の暴走に関連した制度は撤廃へ。

・ただし、戦後は富の集中や強行的な日米安保の制定などの、自由と逆のコースも見受けられた。

などなど。

特にやはり昭和初期の軍部の暴走が本当に沈鬱になりますね。

COVID19に関してもデマに類するような意見もありますが、そのような意見であっても自由に言える環境自体が大切ですね。

また先人の積み重ねで今があるということも、改めて理解できました。

お勧めです。

誰も教えてくれなかった皮疹の診かた・考えかた 感想

読了しました。

非常にわかりやすいです。

お勧めは初期研修医～後期研修医の先生ですね。

内科医や総合診療医でも皮膚科に苦手意識がある方は必見だと思います。

ただ、初心者向けというところもあるので、ある程度知識があると物足りなくなるかもしれません。

とはいえ、教育的な意味では使い勝手がよいので、教育に携わるも指導医の先生にもお勧めできます。

www.igaku-shoin.co.jp

医学界新聞でも読めるのもいいですね。

僕もこれを読んで買いました。

この図だけでも非常に価値があると思います。

表面がザラザラなのは外因性だからというのは、わかりやすいですし、後輩に伝えるのにも良いですね。

個人的には白癬で鏡検をするのは徹底しようと改めて心に刻みました。

またどうしても鏡検が出来ないときに、抗真菌薬を使うか、外用ステロイドを使用すべきかというのも勉強になりました。

たしかに、抗真菌薬を使うと、白癬なのかわからなくなりますね。。

これは漫然と風邪だと考えて抗菌薬を使用すると、培養が陰性になり、診断がわからなくなるという問題と同じですね。。

下記の診断学の名著の考え方を皮膚科に応用した本であり、診断学を勉強した人間にとっては非常に分かり易いですね。

誰も教えてくれなかった診断学 | 書籍詳細 | 書籍 | 医学書院」

内科的な立場からはこの本にも書いているように皮疹に関連した鑑別疾患のリストがあると良いですね。

例えば、発熱＋皮疹では下記のJHNのスライドは必見です。

http://hospi.sakura.ne.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/medical/jhn-cq-kameda-150723.pdf

重症薬疹のJHNのスライドも同様に必見です。

http://hospitalist.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/medical/jhn-cq-tenri-190507.pdf

また膠原病を診る機会がある先生には網様皮斑の理解も必須です。

Hospitalist ~なんでも無い科医の勉強ノート~: 網様皮斑: Livedo reticularis, Livedo racemosa

Livedo racemosa - Altmeyers Encyclopedia - Department Vascular medicine

個人的には強調してほしいところとしては、深い皮疹では、壊死性軟部組織感染を常に鑑別に入れるというところでしょうか。。

これもJHNにスライドがあります。

http://hospi.sakura.ne.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/medical/jhn-cq-fukuchiyama-150817.pdf

この本をまずは勉強してそのうえで、上記のスライドなどで勉強するだけでも、基本的なところは抑えることができそうです。

皮膚科を回る前にこのを読むと効率的に皮膚科の診療を学ぶことができることができます。

また、悩んだ症例はやはり皮膚科の先生に診ていただき、フィードバックをいただくことも当然有用です。

お勧めです！

誰も教えてくれなかった皮疹の診かた・考えかた[Web動画付] [ 松田 光弘 ] 価格：4400円（税込、送料無料) (2022/4/17時点) 楽天で購入

腸腰筋膿瘍、まとめ

まれな疾患だが、たまに出会う腸腰筋膿瘍

原発性と二次性に分類される

原発性は、ブドウ球菌性細菌血症に続発するものが多い

→もともとは結核が多かったが、先進国では激減　むしろHIVや違法薬物使用等がリスクとなっている。感染性心内膜炎もリスク

二次性は別に原因があり、それが腸腰筋に波及したもの

胃腸または泌尿生殖器の疾患、術後大動脈瘤による感染の拡大、脊椎椎間板炎、骨髄炎、敗血症性関節炎、手術後の感染などの基礎疾患によって引き起こされる。

Features and treatment modality of iliopsoas abscess and its outcome: a 6-year hospital-based study | BMC Infectious Diseases | Full Text

jamanetwork.com

古典的には後ろ向きの６１人のケースシリーズだがJAMA surgeryにのった論文

痛みの訴えは95%で認める。

消化管症状（43%）の頻度もそれなりに。

Massが触れることもある（13%）や体重減少（11%）も

個人的には、今までのケースでは腰痛が主訴のことが多かった印象

腸腰筋徴候は虫垂炎の診断で有名だが、腸腰筋膿瘍を疑うときにも明らかに有用

ただ、感度や特異度は？

なお、発熱、腰痛、股関節の可動制限は3徴とのことだが、３割にしかみとめない。

Psoas abscess: Making an early diagnosis in the ED - ScienceDirect

少しでも疑えば、造影CTを撮像して、はじめて気づく

4cm以下は40%  6cm以上は39%

片側性が87%　75%が単発

なお、臨床的な実感として小さい腸腰筋膿瘍は単純CTのみでは見逃す。

造影CTが診断には、当然だが有用

なお、この報告では原因疾患としては消化管病変（炎症性腸疾患）が多い

他に、免疫不全、菌血症、手術後、硬膜外膿瘍、転移性腫瘍など

15％が抗菌薬のみで治療を開始

79%は経皮的ドレナージを使用　経皮的ドレナージのうち44%がオープンドレナージも併用されている。

bmcinfectdis.biomedcentral.com

BMC infectious diseaseからも88人の患者の後ろ向きのコホート（台湾）

　重度の敗血症は、53人の患者（60.2％）に認められた。

　院内死亡率は25％と非常に予後不良な疾患である。

培養の検出率は83.0％（73/88）であり

血液培養陽性は59.3％（51/86）

膿培養陽性は75.7％（53/70）

1 ブドウ球菌

2 レンサ球菌

3 Klebsiera pneumonia,大腸菌

他に、嫌気性菌培養

MRSAも検出される

２次性の原因

61人の二次IPA患者の中で、最も一般的な病因は

筋骨格系（37人の患者、60.7％）

心血管（11人の患者、18.0％）

尿路（10人の患者、16.4％）

心血管の原因は、感染性心内膜炎、感染性大動脈瘤、血管内ステント留置感染などが含まれている。

なお、抗菌薬は第三世第セフェム＋メトロニダゾール　or　カルバペネムで開始

異なる初期治療法（抗生物質のみ、経皮的ドレナージ、手術）間のIPA患者の特徴がことなる

抗生物質のみの患者郡は、他の治療法を受けた患者よりも年齢が高く（P  = 0.005）、

膿瘍の平均直径が小さく（P  <0.0001）、血小板数が少なかった（P  = 0.016）。

さらに死亡率が高い（P = 0.002）

抗菌薬のみの保存的療法は膿瘍が小さい場合、状態が悪くてドレナージができない場合に用いられた

死亡に関連する要因として多変量解析を施行

抗菌薬のみでは、死亡に関するHRは、 5.34 (95% confidence interval [CI], 1.27–22.56)と統計学的に有意に関連あり

手術は死亡率を低下させる？？統計的には有意ではない (HR = 0.28, 95% CI 0.04–2.02, P = 0.207).

ガス産生型は院内死亡率が高い　１００％が重症敗血症である。

さらにガス産生型はグラム陰性桿菌、嫌気性菌の検出率が高い

非ガス産生型はグラム陽性球菌の検出率が高い。

治療戦略としてはまず経皮的ドレナージを行うが、ガス産生型は経皮的ドレナージのみでは失敗する確率が、非ガス産生型よりも高い

ガス産生型は手術をしても改善しないこともありえるが手術しないと改善が乏しい

●治療アルゴリズム

感染した大動脈瘤の破裂、虫垂炎の破裂、脊髄圧迫を伴う硬膜外膿瘍などの明らかな緊急手術の適応では、当然、手術を行う

ガス形成性の腸腰筋膿瘍では経皮的ドレナージの失敗率が高いので、外科的介入が優先される。

ただし、非ガス形成性および単発で小さめ（原発性）の患者では経皮的ドレナージが望ましい。

全身麻酔下での手術ができないような虚弱な患者では、経皮的ドレナージとなる。

●まとめ

腸腰筋膿瘍では原因検索がかかせない。

症状が乏しいこともあるため疑えば、腸腰筋徴候を確認し、造影CTを

ガス産生型はグラム陰性桿菌、嫌気性菌が関与し、二次性の要素も強い。経皮的ドレナージでは失敗するので、手術を行う必要がある。

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脊椎チャンス骨折による血胸

高齢者の血胸　外傷が契機　肋骨骨折？

しかし、脊椎骨折のみ

→脊椎骨折（chance fracture ）による血胸

Traumatic hemothorax due to chance fracture requiring emergency surgical management: A report of two cases

・血胸は肋骨骨折によるものが多いが、脊椎骨折のみで発症することがあり、対応が遅れることがある

症例１

・81歳の男性が屋根から転倒し、背外側胸痛があり搬送

・肋骨骨折や肺損傷はなし

・入院後、突然ショックを起こし、血圧が低下し血胸となった

・胸腔チューブを挿入し、合計1330mLの血性胸水を排出。

・緊急手術で右側開胸術が行われ血腫が除去

→Chance fracture（Th7）と診断　骨ワックスで止血し、脊椎固定術を翌日に実施

症例２

・83歳女性が転倒し救急搬送、背部痛あり。

・L1にchance型骨折を認めたが胸水腹水は当初なし。

・入院し、脊椎固定術を選択したが、2日後、容態が急変しショック状態となった。

・右側血胸とL1椎体周囲に大きな血腫を認め、大動脈損傷による出血が疑われた。

・輸血によりバイタルサインが改善し大動脈造影を行ったところ、第１腰椎動脈から造影剤の滲出を認めたため、TAEで止血。

・血性胸水2000mLをドレナージ

・臨床状態は改善したが、1000mLの血性胸水が排液された。

・同日，脊椎固定術を施行しその後，胸腔鏡視下手術を施行

・右側胸腔鏡下にて中等量の血胸を認めたが，肋間血管の損傷はなかった

・横隔膜損傷があったが修復され、その後は悪化なし。

今までのまとめ　脊椎骨折による外傷性血胸のまとめ

・軽度の椎体骨折では致命的な血胸は起こりにくい

・しかし、転位を伴う重度の椎体骨折では、骨折が直接胸膜を損傷し、胸腔内に出血をきたすことある。

・腰部動脈も血胸の原因となる

・脊椎チャンス骨折椎体の構成要素を横断する骨折で、激しい交通事故後など多発外傷の場合に多く発生

・チャンス骨折のみで血胸が生じたという報告は少ない

・特に高齢者では脊椎周囲の組織も脆弱化する傾向があり、骨折による偏位のリスクが有り、出血を引き起こす可能性がある。

→高齢者では脊椎骨折による血胸が発生しやすい

・止血と同時に脊椎の固定も重要である

○外傷診療のお供に以下の本がお勧めです。