もっと、勉強したい方は「誤嚥性肺炎ただいま回診中」がお勧めです！！
2022年の振り返りと2023年の抱負
2022年も終わりました。
2023年の抱負と振り返りを
臨床/教育：
振り返り：専攻医の先生が４人入ってきてくれたが、なかなかカンファレンスなどを定期的に継続できなかった。
抱負：院外講師のレクチャーも積極的に。レクチャー関連は長続きしないので、on goingの回診や振り返りの時間を確保すること。
JAPEPの活動
振り返り：なんとかメンバー以外の病院にも公開してハイブリッドセミナーを実施
抱負：JAPEPのハイブリッドセミナーを今後も継続できるようなシステム作りを行う。
原稿執筆
振り返り：大学院などが忙しくて、正直、あまり進まなかった。ただ、何でもかんでも原稿を受けることはやめて絞ることにしたのは良かった
抱負：総合診療のマニュアルは今年こそは出版。去年は出版するはずだったが。それだけは、なんとしても成し遂げたい。
症例報告
振り返り：症例報告やイメージを後輩と書き始めたのは良かった。
抱負：引き続き、コンスタントに発表し続ける。他の病院の先生の力もお借りしつつ、4本/年の発表を目指す
研究
振り返り：博士論文を書けたのは良かった。また、大規模な研究プロジェクトが始まった。
抱負：大規模な研究プロジェクトは絶対に成功させる。また自分自身の原著論文も筆頭2本/年を目指す。
JAPEP ハイブリッドセミナー 2022
JAPEP ハイブリッドセミナー 2022
*JAPEPは「2019年度GSK医学教育助成」による事業 本事業は医学関係学会/医会が独立して企画・運営する医学教育事業を助成する事業 日本プライマリ・ケア連合学会としてGSKに応募したプロジェクトで正副理事長会議の承認は済です 本プロジェクトに関わる案件はGSKの利益相反を開示する必要があります
JAPEPハイブリッドセミナーが無事に終了しました。
2021年にパイロット的にJAPEPのセミナーを行いましたが、今回は、はじめてスタッフ以外の病院にも公開した本格的なセミナーとなりました。
ハイブリッドセミナーとはどういうことかというと現地参加とZoomのハイブリッドのセミナーということです。
つまり、参加者は病院ごとに多職種で参加します。さらに自分の病院に集合します。さらにその病院と主催者をZoomでつなぎ、グループワークとカンファレンスを進めるという最新の教育技法を取り入れたカンファレンスです。
また参加者は事前にMoodleなどを用いて事前学習を行うという意味で講義の反転授業の方式となっています。
JAPEPのミッションは以下のとおりです。
多職種向けの教育プログラムを作り上げ、日本の誤嚥性肺炎診療の底上げを目指す
JAPEPのビジョンは以下のとおりです。
JAPEPセミナーの継続した安定運営
JAPEPホームページとe-learningシステムの構築
JAPEPインストラクター制度の構築
JAPEP studyで日本から世界にエビデンスを発信
これを目指すためにコンピテンシーを設定しています。
これを実践するために森川おじいさんが、誤嚥性肺炎になったという架空の症例に対して多職種チームとしてどのようにアプローチするかという設定でセミナーを行いました。
＊ちなみにこれは私 森川暢をアプリで老化させました。。
例えば診断と治療ならシナリオとCT画像をみて誤嚥性肺炎に矛盾しないか？ 矛盾しないなら抗菌薬はどうするかということをチームでグループワークしてもらいました。
グループワークには運営メンバーが遠隔でサポートに入り、グループワークのプロダクトを皆で共有し、さらに他の病院からも意見をいただきました。
同様に、他の薬剤、栄養、歯科栄養、リハビリ、嚥下などのコンピテンシーごとにグループワークをしてもらいました。
結構、新しい教育手法で楽しかったです。
さらに、倫理の項目では実際に臨床倫理の４分割表を用いたカンファレンスを行ってもらいました。
こちらも４分割表をGoogle スライドで作成し、議論しながらその場で、４分割表をグループで完成していただきました。
私もファシリテーターとしてとある市中病院の多職種チームのファシリテーターをZoomでその病院を繋いで行いました。
グループディスカッションはもちろん有意義なのですが、もっとも印象に残ったのは、各セッションごとにチームの中でスペシャリストが役割を発揮し有効な連携をしていたということです。
例えば、薬剤調整のセッションでは薬剤師がイニシアティブをとり、薬剤調整のワークショップを行いました。
同様に、栄養管理のセッションでは管理栄養士が、口腔ケアのセッションでは歯科衛生士が、多職種連携や倫理のセッションではMSWが活躍していました。また看護師はどのセッションでもオールラウンドに活躍し、医師も医師にしかできない予後予測や治療などで活躍していました。
このハイブリッドセミナーに多職種チームで参加すること自体が、多職種連携の起爆剤となりそうな予感があり、非常に楽しかったです。
今後は、このハイブリッドセミナーを定期的に開催することで日本の急性期病院の誤嚥性肺炎診療の底上げに貢献したいと考えています！
興味があるかたは、是非御連絡ください！
ちなみこちらがホームページです。
非専門医が行う肩関節脱臼の整復
肩関節脱臼の整復の整復について
◯注意点
まずは骨折と腋窩神経損傷がないかを整復前に確認します
腋窩神経麻痺（えきかしんけいまひ） - 古東整形外科・リウマチ科
こちらの領域の感覚低下がないかを確かめます。
さらに整復前にかならず、麻痺、脱力、骨折がないことをカルテに確認します。
また整復する際に
・腋窩神経麻痺が起こる可能性
・骨折する可能性
について患者さんに必ず説明します。
神経損傷や骨折のリスクがあっても、整復は基本的には必要です。
ただ、骨折や神経損傷を既に合併した肩関節脱臼に関しては、整形外科にコンサルトしたほうが無難かもしれません。
それでは、整復方法について。
個人的には、非専門医が行う肩関節脱臼の整復は、
二重牽引法
Stimsonの変法（Scapular manipulation）
のどちらか、やりやすいやり方が、よいかなとと思います。
個人的には、二重牽引法が好みです。
肩関節脱臼の整復方法はいろいろあります。以下に、まとまっています。
このEM Allianceで紹介されているreviewは非常にまとまっていて、お勧めです。
A systematic and technical guide on how to reduce a shoulder dislocation - ScienceDirect
上記のMilch法が有名ですね。
あとはゼロポジションが基本ですね。
ただ、非整形外科医にとっては結構難しい印象です。
この骨折ハンターでも肩関節脱臼の整復について詳細に記載されています。
Stimson法は重りで腕を下に引っ張る方法です。
このようにおもりを腕につけて、整復されるまで待ちます。
ただ、整復率も低めで10分から30分、重りをぶら下げたままになり、時間がかかるため患者さんの負担になります。
そこで推奨されているのが以下のStimsonの変法（Scapular manipulation）
Stimsonに肩甲骨の回旋を加える方法。
https://www.emnote.org/emnotes/scapular-manipulation-technique
http://www.emdocs.net/em3am-anterior-shoulder-dislocation/
肩甲骨を上に持ち上げるように回旋することがポイントです。
２人法で、ひとりがゆっくりと下に腕を引っ張り、ひとりが肩甲骨を回旋する方法が確実で、骨折ハンターでも推奨されています。
ただ、さらによさげな方法が以下の救急整形外傷レジデントマニュアルに記載されていて、よかったので紹介します。
実際に、自分でやってみても非常に鮮やかに整復されました。
この本を書いた田島先生の方法です。
以下こちらの田島先生の論文から引用しています。
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ams2.179#support-information-section
https://t.co/V7vaml72w3
— 森川 暢 /Toru Morikawa コミュニティホスピタリスト＠奈良 (@aquariusmed) September 28, 2022
肩関節脱臼整復の二重牽引法の動画と論文。鮮やか pic.twitter.com/rIWKP4bBLd
二重牽引法
牽引は2人の術者によって行われる（可能なら３人目が体幹部にタオルをかけて、反対方向に牽引する。）
① 前下方へゆっくりと患者の力が抜けるまで牽引（屈曲３０度、外転３０度）
② 細長いタオルで上腕に対して９０度の方向に瞬間的に牽引
タオルで引っ張るときに過度な力は不要で、動画を見てもらうとわかるように、瞬間的にすっと牽引します。
この方法は非常に簡単で、合併症も少ない印象です。
まとめると、非専門医が行う肩関節脱臼の整復は、
二重牽引法
Stimsonの変法（Scapular manipulation）
のどちらか、やりやすいやり方が、よいかなと。
個人的には、二重牽引法が好みです。
これでも難しければ、鎮静での整復になりますが、その場合は整形外科にコンサルトするほうが非専門医にとっては、無難かもしれません。
また非専門医が整復をどこまでやってよいかは、各自の施設で整形外科医と相談することが必要ですね。
＊追記
FARESもよいということを教えていただきました。
下記のブログにまとまっていますね。
FARES！それは医療者にとって容易く患者にもやさしい新しい肩脱臼整復法！ | ＠ER×ICU 〜救急医の日常〜
動画は以下
ゼロポジションの応用ですが、
①患者の患側の手を握り
②上下にゆらゆら揺らしながら、肩関節を外転
③９０度を超えたあたりで整復
https://europepmc.org/article/med/30159802
28人の患者に試したところ、、21名の患者（75％）が1回の試行で
3名の患者（合計85.7％）が2回の試行で整復を達成した。
整復に要した時間は平均62.66秒
疼痛評価のためのVisual Analog Scaleの平均値は5.29
と早く痛みも少なく整復できそうです。
非常に簡単で、一人でもできるのがよいですね。
1⃣ FARESを試す
2⃣ 二重牽引法 or Stimsonの変法を試す
という流れでも良いかも知れませんね。
以下の２冊は整形救急のお供として個人的に好きで、よく使っています。
痙攣重積のMRI所見と痙攣重責の治療について
痙攣でセルシンを打って痙攣は改善したけど、不随意運動が残存。意識レベルは不良。
痙攣はしていないけど、不随意運動があるので、痙攣重積では？
非けいれん性てんかん重積状態脳波ではてんかん発作性異常を認めるものの、けいれん発作を伴うことなく意識障害が持続し、急性・遷延性（長時間にわたる）昏睡状態を示すと定義。
救急現場におけるてんかん重積状態の臨床的特徴～非痙攣性てんかん重積状態nonconvulsive status epilepticusの重要性について～
日本の検討では、入院時に意識障害をともなった痙攣重責患者連続94例のうち入院時非痙攣てんかん重積（NCSE）であったのは24例（25.5%）で，入院後NCSEとなったものもふくめると32例（34.0%）であった．
→NCSEは稀ではない。よって疑えば脳波を実施することが重要。
ただ、夜間に脳波は現実的ではない。
さらに、定義からは全く、痙攣はないが、よくよく診ると不随意運動が残存していることが多いので、不随意運動の有無は、痙攣重責が継続しているかにおいて非常に重要。
不随意運動がセルシンを投与しても継続している場合は、ホストインやイーケプラの追加を行うことが重要。
さらに、痙攣重積をしているという根拠として頭部MRIも有用。
拡散強調MRI（DWI）とperfusion（PI） MRIは主に急性期脳梗塞に適用されているが、てんかん患者の発作前後の情報を提供できる可能性がある。
てんかんの研究では，見かけの拡散係数（ADC）の低下と，過灌流の徴候の両方が報告されている．
我々は複雑部分てんかん（CPSE）患者10名を対象に，DWIとPIを含む連続MRI検査を行った．
全例でDWIの局所高信号化を認め，(i)海馬体と視床枕内側部（10例中6例），(ii)視床枕内側部と皮質領域（同2例），(iii)海馬体のみ（同1例），(iv) 海馬体，視床枕内側部および皮質（同1例）でADC値の低下を認めた．
すべての患者において、局所的な過灌流とADC/DWI変化領域との密接な空間的相関が見られた。
2人の患者では、追加のSPECT（single photon emission computed tomography）検査で灌流亢進が確認された。
全例にフォローMRI検査を行い，追跡期間の長さに応じて拡散・灌流異常の一部または完全な消失が認められた．
臨床経過、脳波およびSPECTの結果はすべて、MRIが長引くてんかん活動に関連した変化を検出したことを示している。
PIとDWIの組み合わせにより、海馬、視床、大脳皮質患部におけるCPSE後の血行動態と組織変化を可視化することができる。
→ということで痙攣重積では血流の亢進とそれに伴うDWIの高信号が認められる
海馬のDWI 高信号
視床内側のDWI高進号
上の段では造影MRIで造影されている。
DWIでは皮質と視床内側に高信号
→フォローアップで消失している
→DWIの高信号がないから、痙攣重積ではないとはいえない
しかし痙攣重積を疑う状況でDWIで脳表や、海馬体、視床内側にDWIで高信号を認めれば、重積状態と診断することは妥当かもしれない。
なお皮質のDWI高信号は、クロイツフェルト・ヤコブ病でも起こるが、病歴で鑑別することが可能。
痙攣重積で、なお、セルシンを投与した後のsecond line治療は？
レベチラセタム・ホスフェニトイン・バルプロ酸を比較したランダム化比較試験(ESETT) - 亀田メディカルセンター｜亀田総合病院 救命救急センター
こちらにまとめられています。
痙攣重積の2nd line therapyの論文
バルプロ酸点滴、ホストイン、イーケプラ点滴を比較した多施設RCT
225人の小児（18歳未満）、186人の成人（18～65歳）、51人の高齢者（65歳以上）
175人（38％）の患者がレベチラセタム
142人（31％）がホスフェニルトイン
145人（31％）がバルプロ酸
ベースラインの特性は群間差なし
主要評価項目は，点滴開始から 1 時間後に，意識の改善を認め、臨床的に明らかな発作がなく，抗けいれん薬を追加投与しないこと
安全性の主要評価項目は，生命を脅かす低血圧または心不全．
主要評価項目は，レベチラセタムを投与された小児の 52%（95% 信頼区間 41～62），成人の 44%（33～55）， 高齢者の 37%（19～59） で達成された．
ホスフェニトインでは、小児の49％（38-61人）、成人の46％（34-59人）、高齢者の35％（17-59人）で達成された。
バルプロ酸では、小児の52％（41-63人）、成人の46％（34-58人）、高齢者の47％（25-70人）で達成された。
各年齢層における薬剤による有効性及び安全性の主要評価項目の差は認められなかった。
小児における気管内挿管を除き、安全性の副次的評価項目は、各年齢群において薬剤による有意な差は認めなかった。
→ということでイーケプラ点滴でも、ホストインの点滴でもどちらでも使用可能。
個人的にはホストインのほうが確実に効果がありそうなので、ホストインを副作用がなければ優先して使用して、それでも痙攣が残っていそうなら、イーケプラの点滴を加えるという戦略が使いやすい。
なお、初期治療はセルシンIVが使用されるが、Dynamedではロラゼパムかミダゾラムが推奨される。
ジアゼパムは次点（diazepam (NCS Class IIa, Level A)）
ロラゼパム（NCSクラスI、レベルA） 0.1 mg/kgを2 mg/分を超えない速度で静注する（最大4 mg/回）；5～10分後に反復投与してもよい。
ミダゾラム（NCSクラスⅠ、レベルA） 0.2 mg/kg を筋肉内投与する（最大 10 mg/dose）。
代替経路：0.2mg/kgを経鼻投与、または0.5mg/kgを経頬投与する。
ただミダゾラム筋注は保険適応外使用になるかもしれないので、ちょっと、使いにくいですね。
ただ、ルート確保出来ない場合はミダゾラム筋注は非常に使いやすいと思います。
ちなみに、セルシン筋注は、推奨されていません。
最近はロラゼパムも痙攣重積で使用できるので、ロラゼパムファーストでもよいかもしれません。
てんかん重積状態の海外第一選択薬が国内で承認：日経メディカル
追記
なのでミダゾラムをIVするという方法もあり？
以下、三宅先生に教えてもらった案（あくまで自己判断でお願いします）
10mlシリンジを用いて、ミダゾラム10mg/2ml+生食8mlで、10mg/10mlにして使用
3mgずつ側管からIVで使用
80歳以上なら2mgずつ側管からiv
→2分毎に反応をみながら追加。
15分で効果が消えてしまうので適宜追加
ちょっと呼吸が浅くなっても顎先挙上していれば自然に効果が消える。
なお、呼吸抑制がこない範囲で低用量でミダゾラムの持続注射をして、痙攣時にフラッシュで追加という方法もありかもしれない。
医学英語論文の構造
読んでみました。
正直、医学的な論文の書き方と経済学分野の論文の書き方では異なる点が多いのですが、参考になりました。
RAPフレームワーク
→Research Question Answer Positioning Statement
の３つで考えるというのが参考になりました。
PがRの位置づけを決める
Pは自然な形で読み手をAへと導く
AはRに答えるという構造になっています。
このRAPをまずは論文を書く前に吟味することは非常に重要だと思います。
医学論文ではPatient Exposure Outcomeの３つが基本的なRの構造であり、Aもそれに答えるという形になっています。さらにExposureの対概念としてComparisonを置く考えがメイン
例えば私の論文では以下のようなRAPになります。【便宜上、PRAで記載】
P 臨床決断支援システムを用いることでガイドラインに基づいたプロセス指標が改善されることが知られているが、ステロイド性骨粗鬆症診療のガイドラインに基づいたプロセス指標の改善につながるかは不明である。
R（PEOで記述）
Patient ステロイドを長期で内服しステロイド骨粗鬆症ガイドラインにおける予防投与のクライテリアを満たした外来患者
Exposure ステロイド骨粗鬆症のガイドラインに基づいた臨床決断支援システムを導入した１年間
Outcome ビスホスホネート処方率 骨密度検査実施率
＊なおComparisonはステロイド骨粗鬆症のガイドラインに基づいた臨床決断支援システムを導入しない１年間ですが、こちらはExposureを決定すれば対概念として自然に決まります。
A
ステロイドを長期で内服しステロイド骨粗鬆症ガイドラインにおける予防投与のクライテリアを満たした外来患者で、ステロイド骨粗鬆症のガイドラインに基づいた臨床決断支援システムを導入することで、ビスホスホネート処方率は有意に改善しなかったが、骨密度検査実施率は有意に改善した。
この基本構造を意識することが重要になります。
次にアウトラインの構築の話になります。
この本ではアウトラインの構築として見出しを書く重要性を強調されています。
医学的な論文でも見出しは重要です。
ただ医学論文ではMethodやResultの見出しはガイドラインに従っています。
例えば、コホート研究ではSTROBEガイドラインに準じた記述が必要です。
chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.jspe.jp/publication/img/STROBE%20checklist-J.pdf
よって、このチェックリストの見出しをまずは書くことから始めれば、医学論文ではそのままアウトラインになるかと思います。
また見出しの後にテイクアウェイとしてセクションのメインメッセージを提供する小さいパラグラフを書くようにという推奨があります。
ただ、これも医学論文だとテイクアウェイの文化がないので、ちょっと書きにくい印象があります。
ただ最初にセクションのメインメッセージを書くようにという考えは、その通りです。
医学論文であれば、むしろパラグラフの最初にメインメッセージとしてトピックセンテンスを書くようにという考えがあるので、こちらのほうが適切でしょう。
前述したようにMethodおよびResultはSTROBEなどのガイドラインのチェックリスト通りに見出しを先にかいて、その構造に基づいて記述します。。
Methodの見出しは以下のようになります。
◯研究デザイン［study design］
◯セッティング［setting］5セッティング，実施場所のほか，基準となる日付については，登録，曝露［exposure］，追跡，データ収集の期間を含めて明記する。
◯参加者［participant］
◯変数［variable］7すべてのアウトカム，曝露，予測因子［predictor］，潜在的交絡因子［potential confounder］，潜在的な効果修飾因子［effect modifier］を明確に定義する。該当する場合は，診断方法を示す。
◯データ源［data source］/測定方法8＊関連する各因子に対して，データ源，測定・評価方法の詳細を示す。二つ以上の群がある場合は，測定方法の比較可能性［comparability］を明記する。
◯バイアス［bias］9潜在的なバイアス源に対応するためにとられた措置があればすべて示す。
◯研究サイズ［study size］10研究サイズ［訳者注：観察対象者数］がどのように算出されたかを説明する。
◯量的変数［quantitative variable］11（a）量的変数の分析方法を説明する。該当する場合は，どのグルーピング［grouping］がなぜ選ばれたかを記載する。
◯統計・分析方法［statistical method］
（a）交絡因子の調整に用いた方法を含め，すべての統計学的方法を示す。
（b）サブグループと相互作用［interaction］の検証に用いたすべての方法を示す。（c）欠損データ［missing data］をどのように扱ったかを説明する。
（d）・コホート研究：該当する場合は，脱落例［loss to follow-up］をどのように扱ったかを説明する。
（d）・ケース・コントロール研究：該当する場合は，ケースとコントロールのマッチングをどのように行ったかを説明する。（
d）・横断研究：該当する場合は，サンプリング方式［sampling strategy］を考慮した分析法について記述する。（
e）あらゆる感度分析［sensitivity analysis］の方法を示す
Resultの見出しは同様に以下の通りです。
結果［result］
参加者［participant］13＊
（a）研究の各段階における人数を示す（例：潜在的な適格［eligible］者数，適格性が調査された数，適格と確認された数，研究に組入れられた数，フォローアップを完了した数，分析された数）。
（b）各段階での非参加者の理由を示す。
（c）フローチャートによる記載を考慮する。
記述的データ［descriptive data］14＊
（a）参加者の特徴（例：人口統計学的，臨床的，社会学的特徴）と曝露や潜在的交絡因子の情報を示す。
（b）それぞれの変数について，データが欠損した参加者数を記載する。
（c）コホート研究：追跡期間を平均および合計で要約する。
アウトカムデータ［Outcome data］15＊
・コホート研究：アウトカム事象の発生数や集約尺度［summary measure］の数値を経時的に示す。
・ケース・コントロール研究：各曝露カテゴリーの数，または曝露の集約尺度を示す。
・横断研究：アウトカム事象の発生数または集約尺度を示す。
おもな結果［main result］
16（a）調整前［unadjusted］の推定値と，該当する場合は交絡因子での調整後の推定値，そしてそれらの精度（例：95％信頼区間）を記述する。どの交絡因子が，なぜ調整されたかを明確にする。
（b）連続変数［continuous variable］がカテゴリー化されているときは，カテゴリー境界［category boundary］を報告する。
（c）意味のある［relevant］場合は，相対リスク［relative risk］を，意味をもつ期間の絶対リスク［absolute risk］に換算することを考慮する。
他の解析［other analysis］17その他に行われたすべての分析（例：サブグループと相互作用の解析や感度分析）の結果を報告する。
→もちろん基本はMethodとResultはガイドラインの見出し通りに書くのですが、必要に応じて調整することも必要です。
先の論文のMethodの見出しは以下のとおりです。
Study design and patient population
Development of CDSS
Data collection and outcomes
Statistical analyses
Human subjects protection
基本的にはSTROBEに準じた見出しになっています。
IntroductionとDiscussionの見出しや構造を考えるうえでは、つぎのケースレポート作成の本が非常に有用です。
Intoroduction ジェネラル→狭める（specific）
１ 領域重要性 （Known）
２ 不明なこと （Unknown）
３ 研究目的
という３つで書きます。
さらにパラグラフの最初にトピックセンテンスを持ってくることでパラグラフの内容を過不足なく説明します。
つまり先に上記の３つを意識しながらトピックセンテンスを書くことが論文の構造を作る上では重要です。
また、トピックセンテンスは過不足なく情報が含まれる必要があります。
トピックセンテンスに続くセンテンスは、トピックセンテンスを補強する役割があります。
補強するセンテンスでトピックセンテンスに含まれていない重要なキーワードが出てきた場合は、トピックセンテンスを書き直す必要があります。
トピックセンテンスをまず書くことが重要ですが、論文を書きながらトピックセンテンスと補強するセンテンスを行ったり来たりして、メッセージを研ぎ澄ませることが重要です。
私の論文ではIntroductionの構造は以下のとおりです。
１ 領域重要性 （Known）
第１パラグラフのトピックセンテンス
Clinical practice guidelines (CPG) have been considered to have a central role in improving the quality and efficiency of healthcare
→クリニカルガイドラインは臨床の質の改善において非常に重要
第２パラグラフのトピックセンテンス
Computerized clinical decision support systems (CDSSs) have been reported to provide evidence-based recommendations based on patient-specific information and enhance clinical performance for drug dosing and preventive care5
→臨床決断支援システム（CDSS）は患者情報にもとづいて適切な情報を提供し、臨床のパフォーマンスを上昇させる
第３パラグラフのトピックセンテンス
Glucocorticoids are widely used for a variety of diseases, but the prevention of glucocorticoid-induced osteoporosis has been challenging.
２ 不明なこと （Unknown）
CDSSs have been widely utilized for the management of primary osteoporosis12, but not for the management of glucocorticoid-induced osteoporosis.
３ 研究目的
We thus hypothesized that CDSSs could improve adherence to the CPG for the prevention of glucocorticoid-induced osteoporosis, developed a CDSS for glucocorticoid-induced osteoporosis, and evaluated its effectiveness for improving management based on the rates of BP prescription and BMD testing in a prospective cohort study.
トピックセンテンスを並べるだけでも意味が通じると思います。
さらにトピックセンテンスが論理的に矛盾なく、つながっているかをチェックすることが重要です。
ちなみに、先程のRAPにおけるPがKnownとUnknownに 、Rが研究目的に合致することは一目瞭然です。
P 臨床決断支援システムを用いることでガイドラインに基づいたプロセス指標が改善されることが知られているが、ステロイド性骨粗鬆症診療のガイドラインに基づいたプロセス指標の改善につながるかは不明である。
R（PECOで記述）
Patient ステロイドを長期で内服しステロイド骨粗鬆症ガイドラインにおける予防投与のクライテリアを満たした外来患者
Exposure ステロイド骨粗鬆症のガイドラインに基づいた臨床決断支援システムを導入した１年間
Comparison ステロイド骨粗鬆症のガイドラインに基づいた臨床決断支援システムを導入しない１年間
Outcome ビスホスホネート処方率 骨密度検査実施率
このIntroductionで重要な点は以下の通りです。
Positioning Statementが自然にResearch Question を引き出しているか？
さらにパラグラフは論理的につながっているか？
上記の論文では以下の流れです。
Positioning Statement
①クリニカルガイドラインは臨床の質改善において中心的な役割
②臨床の質の改善においてCDSSの有用性が注目されている
③ステロイド性骨粗鬆症は非常に重要な疾患であるがその予防には課題が多い。
上記から自然に以下のResearch Questionが引き出されます。
②実際にステロイド性骨粗鬆症にCDSSが有用な研究は文献検索しても過去になさそう。
③なので、ステロイド性骨粗鬆症にCDSSが有用かどうかをこの論文では検証する
きれいに論理が繋がります。
このように
Positioning Statementが自然にResearch Question を引き出しているか？
さらにパラグラフは論理的につながっているか？
という２点がIntroductionでは重要になります。
なおDiscussionの構成はケースレポートの本では以下のように書かれています。
第１段落：今回の論文で２つわかったことを解説する（論文のサマリー）
第２段落：１つ目解説
第３段落：２つ目解説
第４段落：一般化
第５段落：限界（初回投稿時は３つまで）
第６段落：今回の研究のサマリー＋将来の展望
Discussionでもまずはトピックセンテンスを書くことでパラグラフの内容を決定します。
上記の論文でもDiscussionの構造は以下のようになっています。
基本的にはトピックセンテンスがあり、続くセンテンスでトピックセンテンスを補強しています。
以下、Discussionのトピックセンテンスを抽出します。
第１パラグラフのトピックセンテンス
We demonstrated that the implementation of a CDSS significantly increased BMD testing in patients with a higher risk of glucocorticoid-induced osteoporosis based on a CPG, but did not increase BP prescriptions.
→
今回の研究で１つ目に分かったこと：CDSSはステロイド骨粗鬆症ガイドラインにおいてハイリスクとされる患者の骨密度実施率を改善させる
今回の研究で２つ目に分かったこと：CDSSはビスホスホネート処方率は改善しなかった。
第２パラグラフ：１つ目にわかったことの解説
One previous study also showed that a CDSS significantly improved the order rates of BMD testing from 5.9% before to 9.8% after implementing a CDSS for women with primary osteoporosis who did not have baseline BMD testing
→今回の研究でCDSSが骨密度実施率を改善した
第３パラグラフ：２つ目に分かったことの解説
However, there was no significant improvement in the BP prescription rate.
→CDSSはビスホスホネート処方率は改善しなかった
第４パラグラフ：一般化
CDSSs have been reported to improve process measures such as BP prescription rates in primary osteoporosis21, but no studies have reported whether a CDSS improved patient outcomes such as fractures.
→CDSSは骨折のプロセス指標（検査実施率、処方率）は改善させるが、実際に骨折などのアウトカム指標を改善させるかはまだ不明な点が多い
第５パラグラフ：一般化：その２
Beyond glucocorticoid-induced osteoporosis, CDSSs have the potential to improve the application rate of CPGs
→CDSSは臨床ガイドラインの遵守率を改善するポテンシャルがあるかもしれない
第６パラグラフ；限界
This study had several limitations. →今回のlimitationについて記載
今回の論文では以下の最終パラグラフについてはConclusionとしてDiscussionの後ろに持ってきています。
最終パラグラフ：今回の研究のサマリー＋将来の展望
Conclusion
A CDSS could improve glucocorticoid-induced osteoporosis practice based on the CPG. The performance rate of guided practice was still less than perfect; thus, further investigation should be conducted to improve the performance rate of guided practice, as well as the patients’ outcomes.
→CDSSはガイドラインに基づいたステロイド骨粗鬆症診療の質を改善させるかもしれない（今回のサマリー）
さらにCDSSの効果はまだパーフェクトではないこと、さらにアウトカム指標についてもCDSSで改善することにつなげることが重要（将来の展望）
という形で論文の構造が記載されています。
なお、論文を書く際はまずはTable とFigureから書くことが推奨されます。
論文を書く順番は
① Table Figure
② Result
③ Method
④Abstract
⑤Introduction
⑥Discussion
が目安とされています。
特にきれいなTableとFigureを書くことは論文において最も重要なことのひとつです。
これに関しては以下の本にまとまっています。
医学論文を書く方は以下の２冊は、必読です。
大浦先生 ライブマルモレクチャー＋臨床倫理カンファレンス
大浦誠先生が奈良に来るとSNSで知ったので、急遽、大浦先生に市立奈良に来て頂くことになりました！！
大浦先生はマルチモビリティ（マルモ）でご高名な先生です。
以下の連載は、必須ですね。
マルモの診かた総論（後編） | 2020年 | 記事一覧 | 医学界新聞 | 医学書院
さらにマルモのプロブレムリストの作り方も教えていただきました。
誤嚥性肺炎（前編） 「マルモのプロブレムリスト」の作り方 | 2020年 | 記事一覧 | 医学界新聞 | 医学書院
大浦先生に実際のマルモの症例についてライブでレクチャー＋マルモカンファレンスを行っていただきました。
マルモのプロブレムリスト毎に性質が違うというのは新鮮でした。
心腎代謝パターンは全体的なパラメーター。
神経精神パターンはADL。
消化器整形パターンはポリドクターとポリファーマシー
皮膚呼吸器パターンは若年からの長期の疾病期間
悪性腫瘍消化器泌尿器パターンはQOL
と、それぞれの役割が違うことを意識するとよいようです。
さらにマルモでは大浦先生がご提案される、バランスモデルが有名ですね。
◯増やす項目
疾患理解による患者家族の治療を強化
介護サービスなどによるサポート強化
さらに本人のもっているレジリエンスの強化（高齢者でも若いときの仕事や好きなものなどを活かす方向に持っていく）
◯減らす項目
ポリファーマシー：減薬できる薬はないか 薬の副作用は出ていないか？
ポリドクター：ひとつの診療科にまとめて、複数の診療科受診による弊害を減らす（同一の薬が複数の医師から処方されるなど） ただし精神科などは付き合いが深いことがあるため、あえてまとめないというの個別に考慮
ポリアドバイス：過度な塩分制限や蛋白制限などのアドバイスを減らす
薬剤に関してはリスクとベネフィットを充分に考える必要があるとのことです。
特に心不全患者ではA2Bスコアがリスクを考えるうえでは有用とのことでした。
A2Bスコアは、年齢、BNP、貧血の３つのシンプルな指標で心不全の予後を予測するものです。
背景
急性心不全（ADHF）後の予後は不良である。しかし，退院後のADHF患者のケアや治療を改善できるような適切なリスクスコアは不足している。
方法と結果
2つの心不全コホート，NARA-HF研究およびJCARE-CARDをそれぞれ派生コホートおよび検証コホートとして使用した。
主要評価項目は，病院内死亡を除く2年間の追跡期間中の全死亡とした。
年齢、ヘモグロビン（Hb）、退院時の脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）を独立した危険因子として同定した。
年齢（65歳未満，0，65-74歳，1，75歳以上，2）
貧血（Hb＜10 g/dL，2，10-11.9 g/dL，1，≧12 g/dL，0）
BNP（＜200 pg/mL，0，200-499 pg/mL，1，≧500 pg/mL, 2）
→A2Bスコアと呼ばれる3分類を決定した。
A2Bスコアによって患者を4群に分けた
（超低リスク、0；低リスク、1〜2；中リスク、3〜4；高リスク、5〜6）
超低リスク群の2年生存率は97.8％であり、低リスク群、中リスク群、高リスク群ではそれぞれ84.5％、66.1％、45.2％であった。
JCARE-CARDを検証モデルとして用いた場合，超低リスク群の2年生存率は95.4％であり，低リスク群，中リスク群，高リスク群のそれぞれ90.2％，75.0％，55.6％であった。
結論
A2Bスコアは，ADHF患者の退院時生存率を推定するのに有用である
→大浦先生もおっしゃっていましたが、年齢は特にフレイルやADLとの関連もあるため、年齢が高いとフレイルやADL低下も認める傾向があることも重要だと思います。
実際に、元文献も見ましたが、フレイルやADL（パフォーマンスステータス）は検討されていなさそうなので、そこはこの論文の限界ですね。おそらくはフレイルで多変量で補正すると結果は変わるかもしれません（僕が査読者なら、絶対にツッコみます）。
ただ、心不全患者で貧血がある場合は予後が不良である可能性や、積極的に貧血補正を考えることも重要な視点だと思います。
また高齢者ではSGLT2阻害薬による尿路感染や低栄養、β阻害薬による徐脈なども重要とのことです。
特にリハビリで動いても頻脈にならない患者はβ阻害薬が不適切の可能性があり、むしろ減量するほうが倦怠感が改善する可能性があるという視点は新鮮でした。
さらに、終末期の倫理的に難しい症例について、どこまで治療をすべきかという視点でプレゼンし、大浦先生に臨床倫理カンファレンスをしていただきました。
臨床倫理ではやはり、４分割表が基本になります。
この臨床倫理のイメージはマルモのバランスモデルの中心のバランスをとるものだという視点は新鮮でした。
マルモのバランスモデルもそうですが、可能な限り多職種で取り組むことが重要です。
特に、社会的問題【周囲の状況】ではMSWの役割が非常に大きいため、積極的に巻き込んでいきます。
またターミナルステージでは積極的治療が本人のQOLを損ねる可能性について議論しつつも、全く治療しないと、治療を全力でするの間のグラデーションが大切であるというのは非常に納得しました。
最低限の妥当な治療は継続しつつもQOLを最大化するというバランスが臨床倫理でも重要というのは、納得です。
また緩和ケアでもBPS（生物心理社会）モデル＋QOLというフレームワークで考えるというのは、僕も同意見です。
jyoutoubyouinsougounaika.hatenablog.com
このBPS＋QOLというフレームワークを、意識しつつ、さらにマルモのバランスモデルも意識しながら、患者の負担とレジリエンスなどのバランスをとるというのは、まさにそのとおりだなと感じました。
大浦先生、本当にありがとうございました。
当院の研修医、専攻医も非常に勉強になりました。
以下の、誤嚥性肺炎ただいま回診中は、著者と大浦先生が執筆しています。
誤嚥性肺炎はこのような臨床倫理やバランスモデルなどを勉強するのに、うってつけの題材だと思います。
誤嚥性肺炎では、当然ながら、誤嚥性肺炎の正しい診断、抗菌薬治療は重要です。
ただし、特に認知症高齢者の高齢者ではそのような内科的アプローチでは「内科的にはやることがない」、「内科的にはやりがいがない」 という感想になりがちです。
例えば、嚥下障害の原因の臨床推論と原因検索も重要ですし、さらには、上記のバランスモデルや臨床倫理的アプローチ、さらにはリハビリ栄養などを勉強すれば、やれることはいくらでもあるということに気付くことができます。
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