アルツハイマー型認知症に対するアリセプトの効果

先日のジャーナルクラブの内容を載せます！
アリセプトのアルツハイマー型認知症への効果について。
個人的にはアリセプトは、施設に入るか入らないかというグレーゾーンを伸ばすかもしれない薬という位置づけです。
寝たきりや施設入所患者への効果は乏しい印象です・

http://www.evernote.com/l/ATOZu_uh9yNMdrY6Lyx3SN-G-iuqyMka…/

Long-term donepezil treatment in 565 patients with Alzheimer’s
disease (AD2000): randomised double-blind trial

A　この試験の結果は信頼できるか

①    その試験は焦点が明確な課題設定がされているか

P

Patients referred to memory clinics were potentially eligible for AD2000 if they were thought by the treating doctor—on the basis of routine examination using a glossary and diagnostic checklist—to have a DSM IV diagnosis of dementia of Alzheimer type,20 with or without a coexisting diagnosis of vascular dementia. Also, patients were required to have a regular carer, to be living in the community, and not to already be taking a cholinesterase inhibitor nor have a contraindication against donepezil.

→アルツハイマー型認知症の患者が対象

 

I, C

The AD2000 trial used a double-blind design (figure 1) with a run-in treatment period of 12 weeks, in which patients were randomly allocated either donepezil (5 mg/day) or placebo, followed by a second randomisation to long-term donepezil (subrandomised between 5 and 10 mg/day) or placebo.

アリセプト5mg,10mgが介入でプラセボを比較

 

O

The two primary endpoints were entry to institutional—

ie, residential, nursing, or NHS continuing—care and

progression of disability, defined as loss of either two of four

basic, or six of 11 instrumental, activities on the BADLS.22

Secondary outcome measures were: functional ability

(BADLS: range 0–60); presence and severity of behavioural

and psychological symptoms and signs of dementia, as

measured by the NPI (0–144);23 cognition, measured with

the MMSE (0–30);24 progress to severe cognitive disability

(MMSE <10); psychological wellbeing of the principal

caregiver, measured with the GHQ-30 (0–30);25 death from

Alzheimer’s disease (ignoring deaths from other causes);

safety (serious adverse events); and compliance (numbers

stopping treatment).

 

 

A②その試験は設定された課題に答えるための研究方法がとられているか？

The AD2000 trial used a double-blind design.

多施設研究でもあり妥当性はある

 

A③　患者はそれぞれの治療群にどのように割り付けられたか？

ランダムな割り付け。両群で特に差はない

 

A④研究対象者、現場担当者、研究解析者は目隠しされている？

目隠しされているという記載はあるが、詳細不明。

 

A⑤研究にエントリーした患者が適切に評価されたか？

ITT解析ではない。脱落郡は解析していない。

そもそも脱落が多すぎる・・

→効果が高く出てしまう可能性あり。

 

A⑥研究対象となった介入以外は両方のグループで同じような治療がされていたか？

記載ないが、他に認知症の薬はこの地点ではない。

 

A⑦その研究のための対象患者数は偶然の影響を小さくとどめるのに十分な数か？

the final sample size was 566,

482 of whom entered the long-term treatment randomisation

from week 13 onwards. This number provides more

than 90% power to detect, at p<0·05, a 6-month delay in

institutionalisation, which would avoid on average 2·6 weeks

in care per patient-year of treatment, given that 10% are

institutionalised every year.

→数は足りている。

 

B結果は何か？

B⑧a 結果はどのように示されたか？

 

 

 

 

B⑧b　最も重要な結果は？

Primary endopointであるinstitutionalisationには両郡ともに有意差はな出ない

つまり施設に入所する期間はが伸ばせるわけではなさそう

 

 

 

BADLSにて評価されるprogression of disabilityにおいては、わずか1点のみdonepezil群で高いという結果であった。

(臨床的に効果があるとされるBADLSの改善は3点以上)

 

 

MMSEにおいては、２年以上における解析では、平均して約1点ドネペジル群で高いという結果

MMSE＜10では改善効果はなし。

 

患者の精神的尺度や、介護者の精神状態には、全く改善効果がなかった。

 

 

B⑧c 副作用は？

The number of serious adverse events (29 vs 23, p=0·4)

and deaths (63 vs 50, p=0·2) were similar in those allocated

donepezil or placebo, respectively

副作用は一応変わりないと・・ただドネぺジル郡で少し多い印象

 

B⑨その結果はどの程度正確か

Cその結果はあなたの現場で役に立つか？

MMSEでいえばわずか1点ほどドネぺジル郡が良いかもしれないという結果。

自宅で過ごせる期間も延ばすかどうか微妙

さらに、脱落郡は解析しておらず脱落も多い。

そもそもドネぺジルの結果が有利に出やすい状況にも関わらず、この程度の結果しか出ていない・・・

一つの論文だけでは何とも言えないが、アルツハイマー型認知症に対するドネぺジルの効果はそれほど高くないかもしれない。

自宅で過ごしているADL自立した認知症患者では意味がありそうだが、寝たきり ,施設入所，MMSEで重症例の認知症では意味はなさそう・・

さらに、この論文だけでは分からないがドネぺジルの副作用は多い印象・・

ドネぺジルの導入は慎重にしたほうが良いだろう・・