abstract
臨床決断支援システムは、医師のパフォーマンスを向上させることが示されている。医療過誤を防ぐように設計されたシステムは、アルゴリズムの基準を満たすリストを生成する。これらのリストは薬剤師によってレビューされ、医師は電話で連絡される。ワークフローの一部としてポップアップアラートを明確な推奨事項とともに提示することは、成功に不可欠な機能。したがって、薬のオーダー画面に警告を発する臨床決断支援システムに3つのアルゴリズムを実装した。これらのアラートの推奨事項に従っているかどうかを分析し。
1.メトトレキサートを処方してから48時間以内に葉酸またはフォリン酸が同時処方されたかどうか
2。ビスフォフォネートを処方してから48時間以内にビタミンDまたは類似体が処方されたかどうか
3。低ナトリウム血症の患者において、ナトリウム低下薬が1時間以内に中止されたかどうか。
カイ二乗検定を使用して、実装前48日と実装後43日の違いを分析した
葉酸の 処方が54％から91％に増加し（p = 0.014）、ビタミンDまたは類似体の処方が11％から40％に増加し（p = 0.001）、ナトリウム低下薬の中止が増加しました 3〜14 ％（p = 0.002）。
処方プロセスで中に予防可能な投薬ミスについて医師に警告するこの臨床決断支援システムは、処方行動を改善するための効果的なアプローチ。
Method
この研究は、オランダのにあるSpaarne Gasthuisにサービスを提供している病院薬局であるハーレム病院の薬局財団によって開始された。Spaarne Gasthuisは1037床の教育病院。病院情報システムEpicが使用されていますが、これは統合された電子化された医師オーダー入力システムであり、臨床決断支援の実装のための機能を含んでいる。
処方プロセス中に医師に警告を与える臨床決断決定支援システムへの実装に適した3つのアルゴリズムを評価した。
最初のアルゴリズムは、葉酸処方なしに経口または皮下のメトトレキサートが処方された場合にポップアップアラートを表示する（図1a）
腫瘍性適応症のためのメトトレキサートの静脈内投与を除外する目的がある。
第2のアルゴリズムでは、ビタミンDを併用せずにビスホスホネートが処方された場合、ポップアップアラートが表示される（図1b）。
オランダの骨粗鬆症・骨折予防ガイドラインでは、ビタミンDの併用が推奨。
第3のアルゴリズムでは、患者のナトリウム濃度が130mmol/l以下でナトリウム低下剤が1剤処方された場合や、患者のナトリウム濃度が135mmol/l以下でナトリウム低下剤が2剤以上処方された場合にポップアップアラートが表示される（図1c）。
ナトリウム低下薬としては、利尿薬、NSAIDs、SSRI、ベンラファキシン、カルバマゼピン、オクスカルバゼピン、シスプラチン、カルボプラチンが含まれていた。
図１
メトトレキサートのポップアップアラートでは、ポップアップから2クリックで葉酸の処方をすることができ（図2）、同様にビスフォスフォネートのポップアップアラートではビタミンDの処方を注文することができる。低ナトリウム血症のポップアップアラートでは、最新の検査結果が表示される。
医師がアラートを無視することを決定した場合は、アラート内のボタンで理由を示す必要がある。
医師によって上書きされたすべてのアラートは、薬剤師によって日常的にレビューされ、必要に応じて医師は電話で連絡を受けた。
実際のアラートの画面 MTX 図２
historicalな対照群を用いた前向き介入研究を実施した。臨床意思決定支援システムを2015年8月25日に導入した。2015年8月25日から2015年10月11日までの期間（48日間）に示されたすべてのアラートを分析した。
病院情報システムがアラートを生成したが、処方者には表示しなかった7月13日から8月24日までの期間(43日間)と比較した。
メトトレキサートについては、アラート発生後48時間以内に葉酸が処方されたかどうかを分析した。
ビスフォスフォネートについては、アラート後48時間以内にビタミンDが処方されたかどうかを分析した。
低ナトリウム血症については、アラート1時間以内にナトリウム低下薬のオーダーが1件以上中止されたかどうかを分析した。
データは Epic の報告セクションから取得し、Microsoft Excel バージョン 2007 を使用して分析した。
実施前後の葉酸、ビタミンD、およびナトリウム低下薬の処方中止数を、SPSSバージョン18.0を用いてピアソンのカイ二乗検定を用いて分析した。
臨床決断決定支援システムの導入は、通常ケアの改善の一環であったため、倫理委員会の承認は不要であった。
○結果
ベースラインは前後で著変なし
実施前後の期間に、メトトレキサートで1031件、ビスフォスフォネートで1070件、ナトリウム低下剤で13,412件のアラートを分析した（表1）。
メトトレキサートでは34件（3.2%）、ビスフォスフォネートでは107件（10.0%）、低ナトリウム血症では228件（1.7%）のアラートが表示された。
実施前43日の試験期間中に179件のアラートが発生したが、医師には示されなかった（図3）。アラートは表示されなかったが、メトトレキサートのオーダー後に葉酸または葉酸が48時間以内に共同処方されたのは13例中7例（54％）であった。
実施後、21例中19例で葉酸または葉酸が48時間以内に共同処方された（91％）。この増加は統計的に有意であった（p = 0.014）。
ビスフォスフォネートについては、注意喚起の実施により、ビタミンD処方が、実施前の47例中5例（11％）から実施後の60例中24例（40％）に統計学的に有意に増加した（p = 0.001）。
低ナトリウム血症については、実施前は119件のアラートが表示され、1時間以内にナトリウム低下薬のオーダーが停止されたことが3回（3%）であったのに対し、実施後は109件のアラートが表示され、オーダーが停止されたことが15回（14%）であった（p＝0.002）。
○Discussion
葉酸が処方されなかった患者を分析したところ、葉酸の処方が不適切な血液系腫瘍の症例だったが、基本的には葉酸の併用は推奨されるため殆どの症例で処方された。
ビタミンDは血中濃度が正常ならば不要と判断するかもしれない。
また低ナトリウム血症も他に明らかな原因があれば臨床的にかならずしも薬剤の中止が適切であるとは限らない。
以下の先行研究ではポップアップ機能が最も実施率が高い研究だった。
Scheepers-Hoeks, A. M., Grouls, R. J., Neef, C., Ackerman, E. W., and Korsten, E. H., Physicians’ responses to clinical decision support on an intensive care unit--comparison of four different alerting methods. Artif. Intell. Med. 59:33–38, 2013. doi
しかし、これらの研究では処方オーダー中にポップアップが表示されない
今回の研究ではポップアップ機能が処方オーダーで表示された。
我々の研究には、いくつかの潜在的な強みと限界がある。
我々は1つの病院でこの効果を研究したが、他の病院では結果を再現しなかった。
過去の対照群との比較を行ったが、時間の経過とともに処方率が変化した理由は他にもあるかもしれないが、代替となる可能性のある原因を特定することはできなかった。
薬剤師が患者リストを確認し、医師が電話で連絡した場合と、ポップアップアラートによる受諾率が異なるかどうかの比較は行わなかった。
ただポップアップアラートでは高い受諾率が得られたことから、この方法の方が効果が高く、時間がかからないことを確信した。
メトトレキサートとビスフォスフォネートについては、48日間で81件のアラートが医師に表示されただけであり、合計で1時間未満の時間に過ぎない
本研究の強みは、他の介入と同様に、この臨床決断支援システムを日常的に実施したことである。したがって、他の病院に導入しても結果は同じようになる可能性が高い。
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