低脂肪職と低炭水化物食の体重減少効果

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2673150

P　BMI値28～40、非糖尿病の18～50歳

I　健康的な低炭水化物食

C　健康的な低脂肪食

O　12か月後の体重変化

RCT　ブラインドは出来ない

ITT解析している

数は足りている。

ベースラインはおおむね変わりなし

⇒カロリーは変わりないが、カロリーに占める炭水化物の割合に当然、両郡で差を認める。

炭水化物：低脂肪群48％、低炭水化物群30％

脂肪：低脂肪郡：29％、低炭水化物郡45％

　12ヵ月時点の体重変化の平均値は、低脂肪群－5.3kg、低炭水化物群－6.0kg（群間差平均：0.7kg、95％信頼区間[CI]：－0.2～1.6kg）

◎感想

低炭水化物でも低脂肪でも、あまり変わりないかもしれない。

脂肪　or  炭水化物の取りすぎは良くないが、何よりバランスよくカロリーを減らすという当たり前の結論に落ち着きそう。

それが、出来れば順調に体重は減る。。

癌性胸水に対して外来で留置胸腔カテーテルを用いて行うタルク投与

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1716883

P　癌性胸水で予後２か月以上が見込める、Eastern Cooperative Oncology
Group performance-status score が2以下 

除外基準：18歳以下、広い範囲で肺のエントラップメントを認める

I　外来で留置胸腔カテーテルを介して 4 g のタルク懸濁液を投与する群(UKのガイドラインで推奨されている量)

C　外来で留置胸腔カテーテルを介して 生食を投与する群

O　primary outcome: 35日後の胸膜癒着の割合

英国の18の多施設で行われたRCT

タルクを投与する医療チームのみ知っている。患者本人と、胸水量を記録する看護師は知らない⇒single blind

154人必要⇒数は足りている

⇒ITT解析で行っている。ただ除外している郡は解析できてない

コンピューターを用いて1：1に割付している

低分子ヘパリンはプラセボ郡で多いが、他は同等。

結果

◎35 日の時点での胸膜癒着

タルク群の 69 例中 30 例（43%）、プラセボ群では 70 例中 16 例（23%）

（ハザード比 2.20，95%信頼区間 1.23～3.92，P＝0.008）

◎有害事象⇒両郡で有意な違いなし

胸水の量と複雑性、入院日数，死亡率も群間で有意差は認められなかった．

◎感想

ただ、比較的予後が良くPSが優れた郡に限定しているので注意が必要。

また副作用がタルクでないとこのstudyのみで言えない印象。

とはいえ、タルクを使った胸膜癒着術は改めて有効と考えられる。

日本でも、タルクをもっと使えるようになればよいのに。

黒人男性への散髪屋で薬剤師を介した降圧の介入は有効

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1717250

P　35－79歳の非ヒスパニック系黒人男性で、黒人経営の理髪店の顧客で、収縮期血圧140mmHg以上

I　　医師レベルの専門の訓練を受けた薬剤師が散髪屋で、医師と相談しながら薬物療法を施行し、さらにフォローする。

C　トレーニングされた理髪師が生活習慣の改善指導と診察の予約を勧める

O :primary outcome  収縮期血圧、血圧の目標値を達成した割合、降圧薬の数、副作用など

ITT解析を用いている。　

ランダム化はブロック法を用いてクラスター毎に均一になるようにしている

高コレステロールは介入郡で多いが、他はバランスよくなっている

◎ベースラインの平均収縮期血圧

介入群 152.8 mmHg，対照群 154.6 mmHg 

◎６ヵ月の時点の平均収縮期血圧

介入群： 27.0 mmHg 低下（125.8 mmHg）、対照群： 9.3 mmHg 低下（145.4 mmHg）

◎低下量の平均

介入群のほうが 21.6 mmHg 大きい（95%信頼区間 14.7～28.4，P＜0.001）

◎血圧値 130/80 mmHg 未満を達成した参加者の割合

介入群： 63.6%、対照群： 11.7%（P＜0.001）

⇒散髪屋のclusterでみても介入郡でより降圧されている

⇒介入郡でより内服薬が使用されている。

◎感想

　散髪屋で訓練された薬剤師が内服薬を処方するという発想が、すごい。。　そりゃ降圧できるでしょという感じか。。

　散髪屋の店員の生活指導でも、ある程度は効果があるけど。。やはり、散髪屋に常在する薬剤師にはかなわないと。。

　降圧薬の目標値も大切だけど、いかに降圧に持っていくかのほうが大切という意味で、非常に示唆的なRCT。

　実際に、この介入でHard outcomeも改善されるかは追試を待ちたい。。

健康床屋みたいなものを、作るのもありかもしれない？？

非心臓手術であってもＰＣＩ既往があればアスピリンは継続すべき

非心臓手術におけるアスピリン - コミュニティホスピタリスト＠東京城東

 ⇒POISE-2 trial

POISE-2 trialのサブグループ解析でＰＣＩ既往歴がある患者のみを対象とした試験

Aspirin in Patients With Previous PCI Undergoing Noncardiac Surgery | Annals of Internal Medicine | American College of Physicians

P　非心臓手術を予定している45歳以上の患者で以下のうちの最低１つを満たす

◎Inclusion

1.冠動脈疾患の病歴

2.末梢動脈疾患の病歴

3。 脳卒中の既往

4.主要な血管手術を受けている

5.以下の９つのリスクのうち３つ以上

A.年齢≧70歳;

B.腹腔内、胸腔内、後腹膜、または主要な整形外科手術として定義される大手術を受ける

C.うっ血性心不全の病歴

D.一過性虚血性発作の病歴;

E.糖尿病であり、現在経口血糖降下剤またはインスリンを服用している;

F高血圧の病歴;

G.術前血清クレアチニン>175μモル/ L（> 2.0mg / dl）

H.手術後2年以内の喫煙;

I 緊急手術を受けている

◎Exclusion

１アスピリンまたはクロニジンに対する過敏症または既知のアレルギー
2。
手術前72時間以内のアスピリンの使用
3.収縮期血圧<1​​05mmHg。
4.心拍数が、心拍数が1分当たり55回未満、または第2度または第3度心臓ブロック
５活動性消化性潰瘍疾患または手術前6週間以内の消化管出血;
6.手術前6ヶ月の頭蓋内出血
7.くも膜下出血または硬膜外血腫
8.手術前1年未満の薬剤溶出型冠状動脈ステント
9.ベアメタルステントを手術の6週間前に留置
そのほか術前の抗血小板薬の内服

Ｉ：術前4時間以内に開始され、周術期を通じて継続されたアスピリン療法（全体n = 4998;サブグループn = 234）

Ｃ：プラセボ（全体、n = 5012;サブグループn = 236）

Ｏ：

primary outcome:ランダム化30日後の死亡と非致死的心筋梗塞の複合エンドポイント

ベースラインはほぼ同等

◎結果

アスピリンはprimary outcomeのリスクを低下させた（絶対リスク低下、5.5％[95％CI、0.4％〜10.5％]、HR[HR]、0.50 [CI、0.26-0.95]。

心筋梗塞（絶対リスク低下、5.9％[CI、1.0％〜10.8％]; HR、0.44 [CI、0.22~0.87

PCの患者における重大かつ生命にかかわる出血の影響は不明（絶対リスク増加、1.3％[CI、-2.6％〜5.2％]）

◎感想

あくまでサブグループ解析であり限界があるが。。

この解析では分からないが、元の論文の結果からもアスピリン内服でおそらく出血は増えると思われる。

しかし、サブグループ解析とはいえアスピリンのほうが心血管イベントの発生率が低い傾向はありそう。

大規模のRCTの結果が待たれるが、PCI既往がある場合はアスピリンは非心臓手術であっても継続したほうが無難と思われる。

Up　to Dateにも以下の記載があり、やはりそういう解釈でよさそう。

While we are cautious about interpreting the findings in this post-hoc analysis of a small subgroup, we believe the results are plausible.

非心臓手術におけるアスピリン POISE-2 trial

非心臓手術において、アスピリンを中止すべきか？

Up　to Dateに以下の記載あり。

For most of these patients taking aspirin monotherapy, we recommend that they hold such therapy five to seven days before surgery and that aspirin not be started before noncardiac surgery in those not taking aspirin
The results are strongly influenced by the results of the POISE-2 trial (and one post hoc substudy from that trial)

 

⇒その元論文を読んでみた。

P　非心臓手術を予定している45歳以上の患者で以下のうちの最低１つを満たす

◎Inclusion

1.冠動脈疾患の病歴

2.末梢動脈疾患の病歴

3。 脳卒中の既往

4.主要な血管手術を受けている

5.以下の９つのリスクのうち３つ以上

A.年齢≧70歳;

B.腹腔内、胸腔内、後腹膜、または主要な整形外科手術として定義される大手術を受ける

C.うっ血性心不全の病歴

D.一過性虚血性発作の病歴;

E.糖尿病であり、現在経口血糖降下剤またはインスリンを服用している;

F高血圧の病歴;

G.術前血清クレアチニン>175μモル/ L（> 2.0mg / dl）

H.手術後2年以内の喫煙;

I 緊急手術を受けている

◎Exclusion

１アスピリンまたはクロニジンに対する過敏症または既知のアレルギー
 2。
手術前72時間以内のアスピリンの使用
3.収縮期血圧<1​​05mmHg。
4.心拍数が、心拍数が1分当たり55回未満、または第2度または第3度心臓ブロック
５活動性消化性潰瘍疾患または手術前6週間以内の消化管出血;
6.手術前6ヶ月の頭蓋内出血
7.くも膜下出血または硬膜外血腫
8.手術前1年未満の薬剤溶出型冠状動脈ステント
9.ベアメタルステントを手術の6週間前に留置
そのほか術前の抗血小板薬の内服


I　　　アスピリン(200㎎で開始、開始した場合は30日継続、元々継続している場合は7日間200mgを内服し元の量にする)
C　　　プラセボ
O　　ランダム化30日後の死亡と非致死的心筋梗塞の複合エンドポイント

多施設のRCT　
２×２のファクトリアル試験
サンプルサイズは足りている

⇒両郡のベースラインはほぼ、同等。

◎結果

⇒primary outcomeを含めて心血管イベントや死亡率は両郡で変わりなし

出血は、アスピリン郡で多い。

出血は特に、周術期や術後に多い傾向


◎感想
結果は、それなりに信頼できる印象。
非心臓手術ではアスピリンは中止しても問題なさそう。
とはいえ、除外基準として最近のＰＣＩ症例は除外されていることに注意が必要。
Up　to Dateに以下の記載あり。
However, we continue aspirin in patients with prior PCI and those undergoing carotid endarterectomy, unless the risk of major bleeding is thought to be high.
⇒PCIや内膜剥離術は例外的と

血管内治療のメタアナリシス

P：急性期の虚血性脳卒中(近位の前方循環系の脳梗塞)

I：通常のケア(T-PA含む)に加えて、12時間以内に血管内治療を施行(第二世代のデバイス)

C：通常のケア(T-PA含む)

O：90日の時点のmodified Rankin Scale

safety outcome 　脳出血、血種、90日時点の死亡率

５つのRCTを対象としている⇒MR CLEAN, ESCAPE, REVASCAT, SWIFT
PRIME, and EXTEND IA.

ベースラインはほぼ、同等

もっとも多いのはMCAのM1枝で、次に頭蓋内の内頚動脈

血管内治療郡では、90日時点の機能障害は改善する(adjusted cOR 2·49, 95% CI 1·76–3·53;
p<0·0001; table 1).

mRSが最低１ポイント改善するためのNNTは、2.6

NIHSSも改善する

出血や血腫なども変わりなし

サブグループ解析⇒異質性も検証

80歳以上,ICA/M1の脳梗塞、5時間以内に実施すると効果が大きい傾向

T-PAを施行してないグループでも血管内治療は有効

◎結論

⇒比較的均質な大規模RCTのメタアナリシスであり、比較的信頼できそう。

やはり、近医の前方循環系の脳梗塞では血管内治療は有効。

T-PAをしていない郡でも、血管内治療の有効性はありそう。

Up　to Dateでも下記のように推奨

For patients with ischemic stroke caused by a large artery occlusion in the proximal anterior circulation who can start treatment (femoral puncture) within 6 hours of stroke symptom onset, we recommend treatment with intra-arterial mechanical thrombectomy using a second-generation stent retriever device (algorithm 1), whether or not the patient received treatment with intravenous alteplase (recombinant tissue plasminogen activator or tPA), if the following conditions are fulfilled (Grade 1A) (see 'General criteria' above and 'Within 6 hours' above):

•Neuroimaging (eg, CT without contrast or diffusion-weighted MRI) is consistent with a small infarct core (eg, limited signs of early ischemic change; an Alberta Stroke Program Early CT Score [ASPECTS] score ≥6) and excludes hemorrhage

•The patient has a persistent, potentially disabling neurologic deficit

•Thrombectomy is performed at a stroke center with expertise in the use of stent retrievers

⇒つまり近位の比較的大血管の前方循環系の脳梗塞で、発症６時間以内であれば脳血管内治療を考慮するということ。

T-PA適応ではなくても、血管内治療の適応であれば、血管内治療が可能な施設に速やかに転送することが大切。

一過性全健忘(TGA)のレビュー

突如、失踪し捜索願が出ていた男性

現在はいつも通りだが、失踪時の記憶がない。

一過性全健忘？？

Transient global amnesia: functional anatomy and clinical implications. - PubMed - NCBI

原因は不明瞭だが、海馬の問題であることは確からしい。

基本的には一過性に改善し、特に治療が必要ない疾患だが、TGAらしいけどTGAではない疾患を除外することが極めて大切。

頻度は3 and 8 per100 000 people per year　と珍しい疾患

50－70歳で多く　40歳未満はレア

基本的に誘因がある。

ストレスや、強い運動、温度変化、痛み、性行為などが誘因となる

オレンジ：女性では、パーソナリティーディスオーダーや不安が背景にあり、感情的なイベントが誘因となることが多い。

緑：56歳以下では片頭痛が背景にあることが多い。

青：男性では激しい運動がきっかけとなることが多い。

◎診断基準

・目撃された前向き健忘症 ・意識変容や、意識障害がない。
・認知機能障害は健忘の間に限定される

・神経学的異常や、てんかんを示唆する徴候がない

・頭部外傷、てんかんの病歴はない

・24時間以内に症状は消失 ・急性期には頭痛、悪心、めまいなどの自律神経症状があってもよい

◎鑑別疾患
・後脳循環系の虚血 
・中毒、薬物副作用 
・てんかん、post ictal state 
・解離性障害、心因性記憶喪失
・外傷後の健忘 
・低血糖

てんかん発作でTGAみたいな表現をとるTransient epileptic amnesiaがある。

以下、TGAが疑わしい所見と、疑わしくない所見

◎TGAらしい所見
・激しい身体活動がある、強い症状の発症に先立つ感情的な出来事

・症状が記憶の喪失に限定されている

・患者は繰り返し同じ質問をする

・患者は指示に協力的で呼名も問題ない　

◎TGAらしくない所見

・低血糖、外傷、けいれん発作を疑う所見や最近の薬の変更
・神経学的徴候がある
・興奮、傾眠傾向
・逆行性健忘
・健忘を繰り返している(年に３回を超えて)

⇒精度の高いMRIではTGAを検出可

神経細胞のストレスが関与している。