2018-04-04

褥瘡から壊死性筋膜炎になるか

高齢女性

仙骨部の褥瘡を施設で診ていたところ、褥瘡が黒色化して意識レベル低下し高熱も認め、来院。

褥瘡周囲および大腿に気腫があり、壊死性筋膜炎と診断。

褥瘡から壊死性筋膜炎になることは？？

Necrotizing soft tissue infections developing from pressure ulcers. - PubMed - NCBI

日本からの報告

褥瘡から、Necrotizing soft tissue infections(STIｓ)になった症例のレビュー
STIｓは臨床的に判断

単一施設の後ろ向きの観察研究

褥瘡とSTIsの違いの模式図

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AはSTIｓで感染が筋膜まで広がりガス産生している。

Bは、感染が褥瘡内でとどまっている

〇ベースライン

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平均82.9歳と高齢　女性がやや多い

75％が認知症で58％が糖尿病　→特に認知症・糖尿病の褥瘡は要注意

部位は基本的に臀部（仙骨が46％と最多、大転子17％、尾骨17％、座骨8％）

lrinec scoreは54％で5点以下→一般的な壊死性筋膜炎よりも低い傾向

〇起因菌

バクテロイデスが最も多い起因菌→嫌気性菌が濃厚に関与

単一菌は4％のみ。

96％は２つ以上の起因菌が検出→基本的に嫌気性菌＋好気性菌の多菌種が関与

→基本的には壊死性筋膜炎でも多菌種が関与するTypeⅠである

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〇治療

基本的にデブリードマン＋抗菌薬

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→カルバペネムが使われることが多い。　29％が血培が生えた(バクテロイデスが最も多い起因菌)

３０日の死亡率は８％と意外に低めな印象。。

→理由は広域抗菌薬の使用とデブリの徹底と本文中には考察あり。

速やかなデブリードマンと、広域抗菌薬の使用は確かに大切だと思うが、褥瘡関連のSTIｓ自体は通常のSTIｓより死亡率が低い傾向があるかもしれない。

写真

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2018-04-02

フェブリクはアロプリノールに比べて心血管リスクを増やす？

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1710895

P　　痛風と診断され、心血管疾患の病歴がある患者

痛風→UA ≥7.0mg/dL or 治療を1-3wk中断後にUA≥6.0mg/dL

心血管障害→心筋梗塞、入院を要する不安定狭心症、脳卒中、入院を要する一過性虚血発作、末梢血管疾患、または微小血管 or 大血管障害を認める糖尿病

I　アロプリノール郡

腎機能によって調整。　CCｒ≧60でアロプリノール300mg/日で開始、600㎎/日になるかUA＜6.0まで投与

C　フェブリク郡

フェブリク40㎎で開始し、２週間後にUA＜6.0にならなければ、80㎎に増量

primary outcome

心血管死、非致死性の心筋梗塞、非致死性の脳梗塞、不安定狭心症に対する緊急の血行再建術

非劣性試験

double -blindの多施設のRCT

ランダムな割付。　腎機能で層別化

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→ベースラインはほぼ、同等　60歳弱くらいの年齢層

サンプルサイズは足りている。

プライマリーエンドポイントが624起こる想定で計算し、90％の検出力

結果

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プライマリエンドポイントでは、非劣性であるといえる。

azard ratio, 1.03; upper bound of the one-sided
98.5% confidence interval [CI], 1.23; P = 0.002
for noninferiority

心血管死亡はフェブリクで高い傾向。

In this analysis,　the rate of cardiovascular death was higher
in the febuxostat group than in the allopurinol
group (hazard ratio, 1.49; 95% CI, 1.01 to 2.22)

〇まとめ。

discussionには、相当に脱落したのがlimitationと。

しかし同様に脱落しているのでベースラインは同等と。

いずれにせよ、Hard outcomeで差が出ているのはインパクトが大きい。

心血管リスクの高い患者では、フェブリクは避けるほうが無難と考える。

2018-04-01

人工関節後のVTE予防　DOAC→アスピリン　NEJM

www.ncbi.nlm.nih.gov

P 待機的に、片側の初回または再置換で、THA or TKAを受ける患者

除外　過去３か月に下肢の骨折、　癌のメタ

I　術後すぐにリバロキサバン10㎎１日１回投与を開始し術後５日まで継続→術後６日目からアスピリン81㎎　し追加で9日間投与(THAでは追加で30日間投与)

C　術後すぐにリバロキサバン10㎎１日１回投与を開始しそのままリバロキサバンを継続し、追加で９日間投与(THAでは追加で30日間投与)

O　primary outcome：症候性VTE(近位DVTと肺塞栓)

　　primary safety outcome：出血（大出血、大出血ではないが臨床的に問題となる出血）

study design

多施設の前向き大規模RCT　double blind

割付をしらない第三者が解析

サンプルサイズは3426人で計算→足りてる

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ベースラインはほぼ同等か　　平均62歳前後

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〇結果

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→アスピリン郡はリバロキサバン郡に非劣性。

　臨床的に問題になる出血も変わりなし。

〇感想

筆者もlimitationで触れているが、出血に関してはリバロキサバンとアスピリンで同じくらいとは言えないかもしれない。

しかし、VTE予防に関しては非劣性と言えるかもしれない。

今後の追試が待たれるが、DOACを予防投与する場合、アスピリンに変更するのはリーズナブルかもしれない。

なお、リバロキサバンは日本では整形術後の予防の適応はない。

2018-03-29

症例カンファ　2018年３月29日

高齢女性の複数回の嘔吐と喀痰増加、傾眠傾向

元々、ここ1か月傾眠傾向が進んでいる

喀痰が増えているから、誤嚥性肺炎？？

しかし、そもそも嘔吐した原因は？　傾眠傾向の原因は？

既往歴として脳出血、認知症ある。

診断は？

嘔吐を認めれば、ROSでどの臓器に問題があるかを考える。

嘔吐は以下のフレームで考えます　VOMMITSAH

Ｖascular　　　　→心筋梗塞(高齢、女性なので胸痛がなくても良い)
Ｏmedeta(おめでた⇒妊娠)
Ｍetabolic　→高Ca、DKAなど

Mmemai(めまい)
Ｉnfection(感染症)　→尿路感染
Ｔablet(薬剤性)　　→特に、Ca製剤、ジギタリスなど
pＳycological(精神)
Ａbdominal(消化管、肝胆道)→胆管炎、胆嚢炎、腸閉塞、感染性腸炎
Ｈead(頭蓋内)→髄膜炎、脳出血　

本症例ではMg製剤を内服しているので、Drugとして高Mg血症を疑う。呼吸数も30と早くBT37.9度と発熱あり、意識レベルも不良だが認知症なので評価が難しい？？

身体所見上は特記事項なし。次の一手は？？　

血培2セット、電解質、胆道系を含めた採血、血液ガス、腹部エコー(腹部CT)、心電図、胸部Xpはすぐにできる。　後は、頭部CT,髄液穿刺も。高齢女性なので鼠径ヘルニア、大腿ヘルニアも鑑別に。鼠径ヘルニアは鼠径部の診察で分かる。大腿ヘルニアはエコーで分かる。ひとまず胸腹部CT取るかという話になったが、レベル悪そうなら頭部CTも取ろうと。。　頭部CTでは右前頭葉の広範な脳出血でミッドラインシフトあり。→転送とした

認知症患者の意識障害の評価は難しい。元々傾眠傾向ならもともと。発熱でレベルが悪いと早合点しないように。高齢者は絞り切れないので嘔吐の鑑別を網羅的に行うことが大切。検査をどこまで行うかは難しいが、検査を出来る環境なら特に高齢者なら検査の閾値は低くせざるおえない