症例カンファ

今日は症例カンファでした！

高齢男性の頭痛。炎症反応上昇。　さらに片側の視力低下？

項部硬直無く髄膜刺激徴候は全くなし

側頭動脈も異常なくエコーで見ても問題なし。

とはいえ、あの疾患を考えますが、実は。。

aquariusmedgim.hatenablog.com

ヘパリンブリッジについて BRIDGE studyについて

BRIDGE-studyジャーナルクラブ.pdf - Google ドライブ

チーフのGIM巡り 第２弾！ 東京ベイ浦安市川医療センター

チーフのGIM巡り第２弾！

日本におけるホスピタリストの代名詞！

東京ベイ浦安市川医療センターに伺いました。

アメリカでは、ホスピタリストという病棟管理の専門家が、病棟診療を一手に請け負っているとのことですが、ホスピタリストシステムを導入している新進気鋭の病院になります。

ホスピタリストだけでなく、ER医、closed ICUの専属医が中心である最先端のシステムを構築されていました。

東京ベイ浦安市川医療センターがある浦安市は、あの超有名テーマパークがあることで有名な都市になります。

東京２３区の最東端の江戸川区に隣接した場所に位置しているため、東京都へのアクセスも非常に良好です。

以下 wikipediaより

浦安市（うらやすし）は、千葉県北西部の葛南地域に位置する市である。市内に東京ディズニーリゾートがあることで全国的に知られており、近年では財政力指数において常に上位に位置し（平成24年度では市として首位^[1]）、非常に豊かな市としても有名である。東京都特別区部への通勤率は49.5%（平成22年国勢調査）。

以下東京ベイ浦安市川医療センターの写真（ホームページより）

２０１２年にリニューアルオープンした病院なので非常に施設もきれいでした。

浦安の中でも内陸に位置しており、周囲は基本的には住宅地が多い場所です。

患者さんも高齢化しており、在宅医療もそれなりに発達している印象の地域になります。

実際、患者さんの高齢化率も高かったです。

 そして、本題の東京ベイ浦安市川医療センターの総合内科についてです。

まず、やはり皆さんモチベーションが非常に高かったです。

教育熱心でかつ勉強熱心な先生方が集まっていました。

新入院患者は朝にケースレビューを行っていましたが、プレゼンターへの教育的なコメントをされているのが印象的でした。

循環器のショートレクチャーもありましたが、個人的には知らない知識もあり大変勉強になりました。

その後チームの回診にも同行させていただきました。こちらは非常にオーソドックスかつ基本に忠実なスタイルで、全ての病棟患者をチームで回診していました。

患者ごとにレジデントの先生がプレゼンし、それに対してチームリーダーがフィードバックを行うスタイルでした。チーフの出身の京都の某GIMのスタイルとほぼ同様でした。

そして確かに全ての内科疾患を総合内科で病棟管理しており、まさにホスピタリストという印象でした。

入院の大半は救急からの入院とのことでしたが、救急にはER医が常駐しており、総合内科はホスピタリストとして病棟に集中できる印象でした。

患者さんのバリエーションにもとんでいたのですが、特に循環器内科領域は専門家との連携も良く、かなり専門性の高いところまで診療されている印象でした。

昼間にはACP journal clubを用いた勉強会もされており、そちらもレジデントの先生がほぼ出席されており、教育への高い意識があらわれていました。

日中も救急や外来からの新入院を受け入れ、さらに最後にチームで、振り返りも行っており、十分なフィードバックをされていました。

急性期病棟管理を集中して高いレベルで研修可能な印象でした。

中規模病院なので大病院のように、全ての領域で十分な専門家がいるわけではないようでしたが、幅広くかつ深いところまで診療されていました。

非常に勉強になりました。

平岡先生、山田先生、江原先生、平岩先生、吉野先生、そして案内してくださったレジデントの先生方、本当にありがとうございました。

個人的にも非常に得るものが大きかった見学でした。

医学英語レクチャ

本日は、帰国子女のレジデントによる医学英語のレクチャーでした！！！

症例カンファレンス ２０１７年３月１０日

今日は症例カンファレンス。

６０台　３日の経過の咳嗽・発熱で来院。

他特に症状なくバイタル安定。

胸部聴診所見、胸部レントゲン、インフルエンザ問題なし。

上気道炎で対処療法で帰宅。

⇒実は１ヶ月前から右前腕近位部の痛みがあり同日、整形受診し、尺骨の病的骨折を指摘され内科で精査を依頼！！

レントゲンは尺骨・橈骨が全体的にスカスカ。二次性の骨粗鬆症？？

Ca/Pや甲状腺は正常。　

ただ、その後３日間発熱継続。全身状態は悪化。鑑別は？？

病的骨折を診た時は。。

①二次性骨粗相症

②骨の悪性腫瘍

②の中でも原発性骨腫瘍、転移性骨腫瘍、多発性骨髄腫を主に考えました。

ただ、蛋白アルブミン解離は認めず。

溶骨性骨転移の代表格は、肺癌・乳癌・腎癌。

それらを念頭に全身CTを考慮します。

ただ。。

今回の症例では。。

初診時に見逃していた所見が再診時に見つかり確診に至りました。

全身リンパ節が著明に腫大していました！

さらにLDHも最初から上昇していたのが再診時にさらに上昇。

もうお分かりですね。

後日、DLBCLと判明しました。 

jyoutoubyouinsougounaika.hatenablog.com

チーフの日本全国GIM巡り 麻生飯塚病院総合診療科

チーフの日本全国GIM巡り第１弾！

本日は麻生飯塚病院総合診療科に伺いました！

日本有数の総合診療科であるGIMの聖地を見学させていただきました。

 

飯塚市について

飯塚医療圏の基幹病院であり１１１６床の巨大病院です。

福岡県 飯塚医療圏｜地域医療情報システム（日本医師会）

博多から電車で１時間　山間部を電車で走ると飯塚市に到着しました。

 

 

wikipediaによると。。

飯塚市は、福岡県中部に位置する市。筑豊三都の一つ。筑豊で最大の人口を擁し、筑豊の政治・経済の中心機能を持つ都市である。また、福岡市、北九州市、久留米市に次いで県内で4番目の人口を擁する。 飯塚都市圏の中心都市であり、筑豊地方、嘉飯山地区の中心都市でもある。

とのことです。

 

中心部に流れる遠賀川が印象的でした。

 

そして、こちらが飯塚病院。

この写真は新しく新築した新館です。

ローソンやコーヒーショップもあって設備が綺麗でした。

 

そして、本題の飯塚病院総合診療科について。。 

まず、規模が大きかったです。

病床数が120－150床と総合診療科の病床数も日本最大級かもしれません。

また、幅広い分野をカバーしていて総合診療科が診る疾患の幅が大規模病院の割には、広い印象でした。

また研修医の先生方のモチベーションも高く、スタッフの先生方からのフィードバックや教育も充実している印象でした。

もちろん、専門内科が揃っているので全ての疾患を総合診療科が診れるわけではないですが、その分専門内科との連携を重視している印象でした。

同医療圏の最後の砦なので、病院としてはほぼ全ての疾患を診療することが可能な印象でした。

さらに、重症患者のみに特化した重症チームや外来に特化した外来ブロックもあるため、集中して研修をすることが可能です。

そしてその分一般病棟研修を集中して行うことが出来る印象でした。

活気にあふれ、まさにGIMの聖地というべき病院でした。

 

 

ちなみに前日は無理を申し上げて懇親会もセッティングをしていただきました。

案内をしてくださった清田先生、小田先生、吉野先生、江本先生をはじめスタッフの皆様方や工藤先生をはじめとする後期研修医の皆様。

本当にありがとうございました。

今もスタッフや後期研修医の数が増え、病床数も増えているとのこと。

そんなGIMの聖地である麻生飯塚病院でした。

IVCフィルターの効果について PREPIC 2 trial：（2015 JAMA）

背景・総論

PREPIC trial：（1998 NEJM）

近位DVT患者（PEの有無は問わない）にpermanent filterを入れると12日以内のPEの発症が予防できる。But 2年、8年後にはfilter群でDVTの発症が増加し、トータルで見るとfilterの有無は全死亡に影響なし。

retrievableなfilterを使用した場合はどうか？PEリスクの高い患者群では有用ではないか？

PREPIC 2 trial：（2015 JAMA） 2006-2013年にフランスで施行された

急性のPE + 下肢DVT合併患者＋リスク因子1つ以上の患者を対象として、PE再発において、除去可能なIVCフィルター＋抗凝固薬 vs 抗凝固薬のみで治療効果を比較検討したRCT。

＊抗凝固療法ができない患者に関しては、後ろ向き研究や観察研究レベルでfilter群でPEの再発を減らせるといった報告がある。

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A　この試験の結果は信頼できるか

①その試験は焦点が明確な課題設定がされているか

Patient 

p.1628

Consecutive patients aged 18 years or older, hospitalized for acute, symptomatic pulmonary embolism associated with acute lower-limb deep vein or superficial vein thrombosis, confirmed by means of standard objective tests, were eligible for randomization

Patients had to present at least 1 additional criterion for severity: older than 75 years, active cancer, chronic cardiac or respiratory insufficiency, ischemic stroke with leg paralysis within the last 6 months (but more than 3 days before randomization), deep vein thrombosis that involved the iliocaval segment or was bilateral, or at least 1 sign of right ventricular dysfunction or myocardial injury

18歳以上で、下肢のDVTあるいは表在静脈血栓関連の急性症候性のPEで入院になった患者。

患者は、以下の重症度項目を少なくとも一つ満たす。

・75歳以上

・担癌患者

・慢性心疾患または慢性呼吸器疾患がある

・最近6か月以内（しかしランダム化の3日以上前までに）に発症の下肢麻痺を呈する脳梗塞患者

・iliocaval segmentを含むDVT

・両側性のDVT

・右心不全の徴候が少なくとも一つあり、あるいは心筋梗塞（エコーで右室拡張や肺高血圧がある、BNP・NT-proBNP・トロポニンが上昇している）

p.1628

Patients were excluded (1) if insertion of a vena cava filter was indicated because of a transient or permanent contrain- dication to anticoagulation therapy or because recurrent thromboembolism had occurred despite adequate anticoagulant therapy, (2) if a vena cava filter had already been inserted, (3) if a thrombosis in the vena cava did not allow filter inser- tion, or (4) if full-dose anticoagulant treatment had been administered during more than 72 hours before randomization. Patients were also excluded if they had undergone noncancer surgery within the past 3 months or cancer surgery within the past 10 days.16 Other exclusion criteria were known allergy to iodinated contrast media, serum creatinine greater than 2.04 mg/dL per liter (to convert to micromoles, multiply by 88.4), life expectancy less than 6 months, and pregnancy.

除外基準

・抗凝固療法が困難、あるいは、適切な抗凝固療法にもかかわらず再発性の血栓形成がある

・すでにIVCフィルターが留置されている

・血栓のためにIVCフィルター留置が困難

・ランダム化の72時間以上前にfull doseの抗凝固薬が導入されている。

　 ・過去3か月以内の癌関連ではない手術あるいは10日以内の癌関連の手術を受けた人

   ・造影剤アレルギー

　 ・予後6か月未満の人

   ・妊婦

Intervention and Comparison

p.1628

Patients assigned to the filter group had a retrievable vena cava filter (ALN filter, ALN Implants Chirurgicaux)19-22 in- serted within 72 hours from randomization

Patients in both study groups received full-dose anticoagulant therapy according to guidelines for at least 6 months (eMethods in Supplement 2). Continuation of anticoagula- tion thereafter was at the investigator's discretion.

Filter群： 72時間以内にretrievableな下大静脈フィルターを留置（すでに抗凝固療法を受けている人には血栓溶解後36時間以上間隔をあけてフィルターを留置）して、3か月後にフィルターは回収＋ガイドラインに沿って最低6か月は抗凝固療法を継続。　

　＊手技は経験のある循環器内科医または放射線科医が行う。filter留置の前後にvenographyを施行。

Control群：ガイドラインに沿って最低6か月は抗凝固療法を継続。

Outcome

p.1629

The primary efficacy outcome was fatal or symptomatic non- fatal pulmonary embolism recurrence at 3 months. Second- ary efficacy outcomes were fatal or nonfatal symptomatic pulmonary embolism recurrence at 6 months and new or recurrent symptomatic deep vein thrombosis at 3 and 6 months.

Primary outcome：3か月時点での致死的または症候性の致死的でないPEの再発。

Secondary outcome：6か月時点での致死的または症候性の致死的でない再発性PE、あるいは3か月時と6か月時の新規あるいは再発性のDVT。

A②その試験は設定された課題に答えるための研究方法がとられているか？

p.1628

We conducted a randomized, open-label, blinded end point trial

PROBE法＋多施設共同研究（supplement p.16）

A③患者はそれぞれの治療群にどのように割り付けられたか？➔その手法と、Table1

p.1628, p.1631 Table 1

Patients were randomized to the filter group or control group by a central, 24-hour, interactive voice response system, which ensured concealed allocation. Randomization was performed in randomly permuted blocks of 4 or 6 with stratifica- tion according to center and patient creatinine clearance

24時間のvoice response systemを使用して割り付け。Random化はblock法で、施設と患者のクレアチニンクリアランスによる層別化を行っている。

Most baseline characteristics and features of the index event (Table 1), as well as antithrombotic treatments re- ceived during the study (Table 2), were well balanced be- tween the 2 groups, except that more filter-treated patients had chronic respiratory failure.

Filter群で、慢性呼吸器疾患患者がやや多い。

A④研究対象者、現場担当者、研究解析者は目隠しされている？

P1633

Potential limitations of our study include those inherent in its open-label nature, which we tried to minimize by using a concealed randomization system and a central adjudication committee blind to treatment assignments

Open-labelなので、研究対象者・現場担当者の目隠しは不可能。研究解析者は目隠しされている。

A⑤研究にエントリーした患者が適切に評価されたか？ 

p.1629, Figure 1

Intention-to-treat

A⑥研究対象となった介入以外は両方のグループで同じような治療がされていたか？

p.1630, Table 2

Most baseline characteristics and features of the index event (Table 1), as well as antithrombotic treatments re- ceived during the study (Table 2), were well balanced between the 2 groups, except that more filter-treated patients had chronic respiratory failure.

A⑦その研究のための対象患者数は偶然の影響を小さくとどめるのに十分な数か？

p.1629

postulated a 75% reduction in risk of the primary outcome in the filter group. Based on these assumptions, a sample size of 200 patients per group had an 80% power to detect a difference between the 2 groups

各グループに200人とあり、実際にはフィルター群が193人、抗凝固療法のみ群が194人なので、ほぼ妥当な数と思われる。

B結果は何か？

B⑧a 結果はどのように示されたか？ B 最も重要な結果は？

p.1630, Figure2, Table 3　

By 3 months, pulmonary embolism had recurred in 6 patients (3.0% [95% CI, 1.1% to 6.5%]) in the filter group and 3 patients (1.5% [95% CI, 0.3% to 4.3%]) in the control group (relative risk with filter, 2.00 [95% CI, 0.51 to 7.89]; P = .50) (Table 3)

No difference was observed between the 2 treatment groups with respect to deep vein thrombosis, major bleeding, or death from any cause at 3 and 6 months

Primary outcomeもsecondary outcomeも有意差なし。

むしろ、３ヶ月後の肺塞栓は有意差はないが２倍になっている。

死亡率もIVC filter 群で1.3-1.4倍多い傾向（ただ有意差はない）

 そしてIVCフィルターを入れたけど３ヶ月後に抜こうと思っても抜けなくなった人が１１人ほどいる（IVCフィルターを抜くのは難しいらしい）

B⑧c    副作用はどうか？

p.1630

Among the 193 patients receiving a filter, access site hematoma occurred in 5 patients (2.6%), filter thrombosis in 3 patients (1.6%) and retrieval failure due to mechanical reasons in 11 patients (5.7%) (Figure 2). One participant experienced a cardiac arrest during filter insertion

Filter群で血腫、フィルター内の血栓、回収の失敗、フィルター挿入中の心停止あり

Cその結果はあなたの現場で役に立つか？

きちんとデザインされたstudy。

基本的には、ワーファリンによる抗凝固療法を十分に行えばIVCフィルターは一時的であっても効果は乏しく、むしろ有害かもしれない。

さらに永久に抜けなくなるリスクも一定する存在⇒DVTのリスクがむしろ上がる可能性もあり。

なお、抗凝固療法はワーファリンを使用しているのでDOACで同様に言えるかは不明であることは注意が必要。

なお、Up to dateにはIVCフィルターの適応について以下のように記載有り。

Inferior vena cava (IVC) filters may be used for the treatment of venous thromboembolic disease when a patient is not a candidate for anticoagulant therapy or has failed anticoagulant therapy or in those with a limited ability to tolerate subsequent pulmonary emboli (eg, patients with acute hemodynamically massive pulmonary embolism or chronic thromboembolic pulmonary hypertension

つまり

①抗凝固が出来ない

②抗凝固療法で失敗した

③次に肺塞栓を起こすと後がない（急性の肺塞栓で血行動態が不安定 or　慢性のPEで肺高血圧）

今回のRCTの患者は以下のようになります。

・75歳以上

・担癌患者

・慢性心疾患または慢性呼吸器疾患がある

・最近6か月以内（しかしランダム化の3日以上前までに）に発症の下肢麻痺を呈する脳梗塞患者

・iliocaval segmentを含むDVT

・両側性のDVT

・右心不全の徴候が少なくとも一つあり、あるいは心筋梗塞（エコーで右室拡張や肺高血圧がある、BNP・NT-proBNP・トロポニンが上昇している）

慢性心疾患は除外されているため、例えば③の後がないというところに明らかな心機能低下というのは含まれる可能性はありますが、コントラバーシャルですね。

いずれにせよ、上記のような患者において一時的なIVCフィルターの効果を見たRCTなので適応には注意が必要かもしれません。

また以下のサイトにもまとまっています。

Appropriate Use of Inferior Vena Cava Filters - American College of Cardiology

Table 1: Potential Indications for Inferior Vena Cava Filter Insertion

Indication*	Societies that Support this Indication	Societies that Oppose this Indication	Comments
Acute VTE and inability to anticoagulate	ACCP,7 AHA,8 SIR,9,10 ACR11	-	-
Anticoagulation failure	AHA, SIR, ACR	-	-
Hemodynamically unstable patients, as an adjunct to anticoagulation	ACCP, SIR, AHA, ACR	-	The intent is to prevent further hemodynamic decompensation
Massive PE treated with thrombolysis or thrombectomy or during thrombo-endarterectomy	ACCP, SIR, ACR	AHA	-
Prophylaxis in high-risk populations	SIR, ACR	ACCP	Examples of high-risk populations include multi-trauma and spinal cord injury
Mobile thrombus	SIR, ACR	-	-
Iliocaval DVT	SIR, ACR	-	-