アルコール依存症の認知機能低下で考えるべきこと。 - コミュニティホスピタリスト＠奈良　

アルコール依存症の急激な認知機能低下で考えることは？

アルコール依存症による認知症と考えがちだが、特にTreatableな要素はないかと考えることが重要。

まずは、髄膜炎や脳炎を疑う所見がないか？

その意味では髄液検査は最も重要な検査のひとつ。

細菌性髄膜炎、結核性髄膜炎、ヘルペス脳炎などのスクリーニングに有用。

これらが否定できるまでは、少なくとも細菌性髄膜炎としてセフトリアキソン＋バンコマイシン＋ビクシリンを、ヘルペス脳炎としてアシクロビルのエンピリック治療は妥当と思われる。

脳症としてはNMDA脳炎や橋本脳症なども鑑別に挙がるので、NMDA抗体、抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体、抗サイログロブリン抗体を提出を考慮（甲状腺機能は正常でも問題なし。）

抗核抗体、SSA抗体などの、自己抗体が陽性ならば神経ループスのような自己免疫疾患も鑑別に。

ただ、アルコール依存症という背景がある場合にまずは、考えたいのが、ウェルニッケ脳症。

www.ncbi.nlm.nih.gov

結構、高頻度にみかけるけど、見逃されやすい印象。

ポイントは、低栄養（吸収不良も含む）、アルコール多飲

3徴候は精神状態の変化、運動失調、眼筋麻痺だが、必須ではない。

よって、リスクがある患者の意識変容では常に鑑別に挙げる。

ビタミンB1は特殊スピッツなので、ビタミン投与前に採血をしておくことがポイント。

原因不明の意識障害、低血糖ならルーチンでビタミンB1測定してよい。

ウェルニッケ脳症の鑑別疾患は、肝性脳症、脳卒中、アルコール離脱症、せん妄、慢性低酸素症、正常圧水頭症などとされているが、意識障害をきたす先の脳炎や髄膜炎、脳症も重要な鑑別。

なお、Refeeding症候群でも充分なチアミン補充が重要。

低栄養、アルコール依存はまず、チアミンと覚える。

High-dose Parenteral Thiamine in Treatment of Wernicke’s Encephalopathy: Case Series and Review of the Literature - PMC

ウェルニッケ脳症の治療量

500 mg のチアミンの静脈内投与を1 日 3 回 2 ～ 3 日間

⇒ 250 mg のチアミンの静脈内投与を次の 2 ～ 3 日間

⇒その後、経口投与に切り替え

ビタミンB12やビタミンB6なども適宜補充

・ただし、もしシーパラがあるならビタメジンの代わりに使用するほうが望ましい。

シーパラ１０mlにアリナミン50mg、ニコチン酸100mgが含有されている。

このニコチン酸がミソ。

◯３日目まで

アリナミン400mg＋ビタメジン1A（チアミンとして100mg）を点滴内に混合（を1日3回　8時間ごとに投与

＊シーパラがあるならビタメジン１Aの代わりにシーパラ10mlを使用

*メイン500mlのうち200ml-300mlを捨てて混合するとちょうどよい

4日～７日まで

アリナミン150mg＋ビタメジン1A（チアミンとして100mg）を点滴内に混合を1日3回　8時間ごとに投与

＊シーパラがあるならビタメジン１Aの代わりにシーパラ10mlを使用

８日目以降

アリナミン３T分３＋ビタメジン内服３T分３

＊ニコチン酸の低下があれば、ニコチン酸の内服も追加

なぜ、ニコチン酸か？

ウェエルニッケを考える状況では、同時にペラグラを考えるべしというのが鉄則。

他には葉酸欠乏、ビタミンB12欠乏も同時に合併する

その意味では、ウェルニッケを考えるならビタミンB1、ビタミンB12、葉酸、ニコチン酸も測定する。

そして、結果が出るまでは、アリナミンとシーパラ、必要に応じて葉酸を併用するというのがおそらくは望ましい。

ペラグラのレビュー

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/phpp.12659

原因は以下の通り

ナイアシンの摂取不足による一次的なもの
低栄養
炎症性腸疾患-クローン病
外科手術後
十二指腸炎
胃粘膜によるトリプトファンおよびナイアシンの吸収障害
慢性アルコール中毒
 原発性シェーグレン症候群
感染症
 HIV
薬物性（イソニアジド、エチオナミド、6-メルカプトプリン、5-フルオロウラシル、ピラジナミド、フェニトイン、アザチオプリン）