SAPHO症候群と掌蹠膿疱症性骨関節炎

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SAHPO症候群とPAOに関する最新のレビュー

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○概要

滑膜炎-膿疱症-骨過形成-骨炎（SAPHO）症候群は、掌蹠膿疱性関節骨炎（PAO）を含む多くの疾患を包含する稀な炎症性骨関節疾患である。骨炎、滑膜炎、骨膜過形成などの筋骨格系症状はSAPHO症候群の特徴であり、全身の様々な部位に発症する。最近の調査では、日本におけるSAPHO症候群の80％以上が1981年にSonozakiらによって提唱されたPAOであるのに対し、イスラエルにおけるSAPHO症候群参加者の皮膚疾患は重度の痤瘡が最も多く報告されている。

SAPHO症候群の有病率は不明であるが、日本では掌蹠膿疱症（PPP）の有病率は0.12％と報告されており、PPP患者の10-30％がPAOを有していることが判明している。

SAPHO症候群とPAOは、30代から50代の患者に多くみられ、両群とも女性に優位に見られる。

診断は通常、リウマチ専門医または皮膚科専門医によって行われる。

診断には、診断基準と同様に、概略を説明した様々な臨床的、放射線的、および検査的特徴の確認が行われる。

治療の目標は、健康関連のQOLを最大限に高め、構造変化や破壊を防ぎ、身体機能や社会参加を正常化することである。

○1981年に園崎が提唱したPAOの診断基準。
1 掌蹠膿疱症（PPP）と診断された患者
2 以下の2つの基準のいずれかを満たす患者。
(a) 肋鎖骨部または胸骨部の両側に圧痛を伴う明らかな腫脹があり、X線所見が陽性であるか否かを問 わず、肋鎖骨部または胸骨部の両側に圧痛がある。
(b) 肋骨部または胸骨部の両側に明らかな腫脹を伴わない圧痛があり、圧痛部位に X 線の陽性所見がある。

基準の１と２を両方満たしたら診断とする

○Kahn が提唱した SAPHO 症候群の診断基準 　（2003 年に修正）
・包含基準 

　掌蹠膿疱症および尋常性乾癬に伴う骨関節病変 
     重症痤瘡に伴う骨関節炎 
     孤立性無菌性過骨症／骨膜炎（成人） 
     慢性再発性多巣性骨髄炎（小児） 
     腸疾患に伴う骨関節病変 

・除外基準

　感染性骨炎 
     骨の腫瘍性疾患 
     Non-inflammatory condensing lesions of the bone
診断 5つの包含基準の１つ、および3つの除外基準を満たす

 SAPHO症候群は掌蹠膿疱症のイメージが強いが、PAO、炎症性腸疾患（IBD）関連脊椎関節炎、乾癬性関節炎を含む多くの疾患を包括する傘（広い意味の症候群）と考えられている 

掌蹠膿疱症に伴う胸鎖関節炎をSAPHOと言いがちだが、むしろシンプルに掌蹠膿疱症性骨関節炎とするほうが堅実

日本ではSAPHO症候群の８割が掌蹠膿疱症で、痤瘡は２割弱 一方で、イスラエルでは痤瘡の報告が多い →そもそも、日本ではSAPHO症候群に痤瘡を合併することが少ない なお、重度の痤瘡はacne fulminansとも呼称され経口ステロイドを使用することも

○症状

骨関節症状

中国のSAPHO症候群の骨シンチグラフィーと磁気共鳴画像法（MRI）を受けた患者において、前胸壁病変（100％）、脊椎病変（60.6％）、仙腸関節病変（39.4％）、末梢関節病変（31％）、頭蓋骨病変（12.7％）、および骨盤病変（4.2％）であった 日本の多施設共同研究における165人のPAO患者の骨関節痛の部位は次のとおり 前胸壁（81％）、肩（21％）、腰椎（12％）、膝（8.5％）、頸椎（6.7％） 、指または足首（5.5％）、仙腸関節（4.8％）

→やはり前胸壁病変は多いが、脊椎関節炎に準じた病変も考慮する

滑膜炎

前胸壁病変は一般的であり、患者の76％（60％で両側）の胸鎖関節に病変を認める。

胸肋関節は患者の15％で病変を認める。

→SAPHO症候群を診断するには、これらの領域の圧痛、腫れ、発赤を評価する詳細な検査が重要。

なお、末梢関節病変は患者の約30％で報告

骨炎など

胸壁前壁および胸骨周囲の骨炎（MRIでの骨髄浮腫）もSAPHO症候群/PAOでよく見られる。

胸骨の骨硬化も認める

さらに仙腸関節や脊椎関節についても、脊椎関節炎に準じた病変を認める

 

皮膚病変

SAPHO症候群で見られる皮膚症状には、掌蹠膿疱症に加えて重度の痤瘡を認める。

皮膚病変が関節炎のあとから発症することも

→やはり脊椎関節炎に準じた身体所見が重要　胸鎖関節に注目しがちだが、脊椎や仙腸関節も重要

　CTで非常に特徴的な骨硬化所見を認める（胸骨など）

　MRIも骨炎の検出に有用

　掌蹠膿疱症の診断も重要であり皮膚科にコンサルトが必要

○治療

まずは禁煙

細菌感染症を合併しているなら感染症の治療も行う

・薬物療法

脊椎関節炎の治療に準じて、十分量のNSAIDS（例　セレコキシブ400mg/日）

コルヒチンも効果があるという報告も（1mg/日程度？）

骨炎を合併している場合はCRMOに準じてビスホスホネートも使用

ビスホスホネートは点滴がベターだが日本では内服にせざるおえないことも

→NSAIDS＋コルヒチン＋ビスホスホネートの併用療法もあり？

それでも改善が乏しければ、脊椎関節炎（乾癬性関節炎）に準じて治療

DMARDとしてメトトレキサート、サラゾスルファピリジンが候補

乾癬性関節炎に準じて、ホスホジエステラーゼ４阻害薬も

Bioも有用。

こちらも、乾癬性関節炎に準じてTNFα阻害薬が有用

他には、IL17,IL23の阻害薬も同様に有用かもしれない

○膠原病ではまずこの一冊