深部静脈血栓、肺塞栓の安静度

当院のレジデントがまとめてくれました！

 

■DVT/PE患者が入院した場合、安静度はどうしたらいいのか？？

・これまでは施設、個人での判断になっていた

・肺塞栓は離床・活動中に発症する⇔離床・活動と肺塞栓発症に関連しない（それぞれ論文がある）

 

・日本離床研究会のアンケート

 

 

■2016年のアメリカ理学療法士学会のガイドラインでは

深部静脈血栓に対し治療を開始し、治療域であれば早期に離床をすすめている

 

 

■uptodate

ーOverview of the treatment of lower extremity deep vein thrombosis (DVT)

・急性DVTにおいて早期離床は安全

・小規模のRCTやメタ解析で早期離床は再発リスク、致死的肺塞栓リスクを増加させない

 

・post-thrombotic syndromeはDVT後の慢性静脈不全（急性DVT後1年以内、抗凝固療法によらず約50%の頻度で発症、浮腫（2/3程度で多い）ほか痛み・静脈拡張・皮膚色素沈着・皮膚潰瘍）

・RCTでメリットが明らかでなく、PTS予防での弾性ストッキングのルーチン使用は推奨していない

・使用する場合は抗凝固療法後、2週間内に、2年続けること

・PTSでは下肢挙上や下肢運動、弾性ストッキングを推奨（grade2C）

 

ーTreatment, prognosis, and follow-up of acute pulmonary embolism in adults

・早期離床は塞栓を悪化させない、可能なら治療されている急性PEでも早期離床をすすめる

・術後のため安静、DVTや低酸素血症で重度の症状があれば制限する

 

■dynamed

ーDVT治療から

・DVT患者において、早期離床＋抗凝固療法はベッド上安静＋抗凝固療法と比較し、血栓塞栓の有害アウトカムのリスクを減らす

 

・3269例のDVTで早期離床 vs ベッド上安静に関してシステマティックレビュー

（PLoS One 2015;10(4):e0121388）

>LMWH、ワーファリン、UFHなど1剤以上抗凝固療法は開始、Day0-2時点で早期離床、3-14日間ベッド上安静、特に指定しない、に分け、7日~6ヶ月フォロー

>肺塞栓・DVT発生の複合アウトカムの減少

 

ーPE治療から

・ベッド上安静はDVT/PE患者において新規PEリスクへ影響しないと思われる

 

・2650例の症候性急性DVT（2038例）、PE（612例）の後ろ向きコホートスタディ

（Chest 2005 May;127(5):1631）

>DVTの52%、PEの63%では最初の15日間はベッド上安静の指示

>ベッド上安静 vs 通常の活動の比較

　・新規PE　0.5% vs 0.9%（有意差なし）

　・致死的PE　0% vs 0.4%（有意差なし）

　・出血（minor）　2.6% vs 0%（p=0.02, NNH 39）

 

■まとめ

・リハビリに支障をきたす問題がないかぎり急性期DVT/PEで抗凝固療法を開始した上で離床をすすめる

・酸素が必要な状態、全身状態によってはリハビリは制限する