閉経後の女性の骨粗鬆症の治療薬の第２選択薬は？？

閉経後の女性で骨粗鬆の治療薬の第１選択薬はビスホスホネートというのは異論がないところ(併用するＣａ製剤、ビタミンＤは前提条件と考える。)

圧迫骨折だけでなく、頸部骨折の抑制効果も一応証明されている。

Up to DateのOverview of the management of osteoporosis in postmenopausal womenにも以下のように記載あり。

For the initial treatment of osteoporosis in postmenopausal women, we suggest oral bisphosphonates (Grade 2B). We prefer oral bisphosphonates as initial therapy because of their efficacy, favorable cost, and the availability of long-term safety data. 

とはいえ、ビスホスホネート自体が効果が３－５年とされれており、その後は休薬や治療薬の変更が考慮される。

では、第２選択薬は？？

古典的にはテリパラチドが有名。

 

Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. - PubMed - NCBI

 

Ｐ　 脊椎骨折の病歴を有する閉経後の女性　⇒二次予防

Ｉ　 副甲状腺ホルモン（1 - 34）の 20 μ g または 40 μ g1 日 1 回連日皮下自己注射

Ｃ　プラセボの 1 日 1 回連日皮下自己注射

Ｏ　椎体骨折、非椎体骨折

〇結果

プラセボ群と比較したときの副甲状腺ホルモンの 20 μ g 群と 40 μ g 群の骨折の相対危険度は，それぞれ 0.35 および 0.31 であった（95%信頼区間，0.22 ～ 0.55 および 0.19 ～ 0.50）．

 

椎体骨折も非椎体骨折も減らす傾向

 

よってテリパラチドは第２選択薬としては有用。

ただし、薬価が極めて高いのが難点。。

最近はデノスマブも使用する頻度が高くなっている。

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0809493

Ｐ 年齢 60～90 歳で，腰椎または股関節の骨密度 T スコアが＜－2.5（ただし＜－4.0 は除外）の女性
Ｉ　 デノスマブ 60 mg
Ｃ　プラセボ
Ｏ　 主要エンドポイント新規椎体骨折
　　副次エンドポイントは，椎体以外の骨折、大腿骨頸部骨折

多国籍の　プラセボコントロールのＲＣＴ
年齢によって層別化している(５歳区切り)
全ての女性で1000mgのカルシウムを投与
ビタミンＤも投与（Subjects with a baseline 25-hydroxyvitamin　D level of 12 to 20 ng per milliliter were　given at least 800 IU of vitamin D daily, and those　with a baseline level above 20 ng per milliliter were　given at least 400 IU daily.）

ベースラインは同等である

〇結果
全体的に骨折は減らす傾向
圧迫骨折　ＨＲ0.32
非圧迫骨折　ＨＲ0.80
頸部骨折　ＨＲ0.60

圧迫骨折だけでなく、頸部骨折も減らす傾向あり。

 

 

 

 

なお、男性においても少なくとも圧迫骨折抑制効果をデノスマブは有していそう。

Denosumab in men receiving androgen-deprivation therapy for prostate cancer. - PubMed - NCBI

Ｐ： アンドロゲン抑制療法を受けている非転移性前立腺癌男性

Ｉ： 6 ヵ月ごとにデノスマブ 60 mg の皮下投与

Ｃ：プラセボ

Ｏ： 主要エンドポイント：24 ヵ月後の腰椎骨密度変化率

　　副次的エンドポイント：24 ヵ月後の大腿骨頸部と股関節の骨密度変化率、36 ヵ月後の 3 部位の骨密度変化率、新規脊椎骨折の発生率

 

結果

24 ヵ月後の腰椎骨密度は，デノスマブ群では 5.6%増加したのに対し，プラセボ群では 1.0%減少した（P＜0.001）．

両群間の有意差は36 ヵ月間持続した．

 

デノスマブ療法はすべての時点での股関節大腿骨頸部橈骨遠位 1/3 の骨密度の有意な増加にも関連していた．

 

デノスマブ群では，36 ヵ月後の新規脊椎骨折の発生率が低下した

有害事象の発生率は両群で同等であった．

 

 

 

 

では、第２選択薬はどうするのか？

Up to DateのOverview of the management of osteoporosis in postmenopausal womenに以下のように記載あり。

 

Denosumab is an alternative option for patients who are unresponsive to other therapies and in those with impaired renal function. However, in the absence of contraindications, it may be beneficial to treat with teriparatide first (maximum of two years), followed by denosumab, to preserve the gains in BMD achieved with teriparatide. Because of emerging concerns about an increased risk of vertebral fracture after discontinuation of denosumab, the need for indefinite administration of denosumab should be discussed with patients prior to its initiation.

 

つまり使用するなら、テリパラチド(使うとしても最長2年)⇒デノスマブの順番が良いとのこと。

デノスマブ⇒テリパラチドという順番ではむしろ骨密度が減少する危険性がある。

 

よって閉経後の女性の骨粗鬆症の治療薬の第２選択薬は、テリパラチドとデノスマブだが、順番としてはテリパラチド⇒デノスマブが望ましい。

 

 

なおＳＥＲＭや女性ホルモンは静脈血栓症のリスクを上げるので可能な限り避けたいところ

Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women's Health Initiative randomized cont... - PubMed - NCBI

Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year randomized clinical t... - PubMed - NCBI

 

 

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クロストリジウムディフィシル感染症に対するフィダキソマイシンの効果 ＲＣＴ

Fidaxomicin versus Vancomycin for Clostridium difficile Infection

(N Engl J Med 2011;364:422-31.)

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa0910812

【この論文を読もうと思ったきっかけ】

ダフクリア®という新しいCDIの治療薬が上市されたことを知った。UpToDateを読んでみたところ、いつの間にか、軽症例はメトロニダゾールorバンコマイシンだったのが、バンコマイシンorフィダキソマイシンに変わっており、メトロニダゾールはこれらが使用不可の場合に使用する、という記載に変わっていた。参考文献を見てみるとIDSAのガイドラインが変わったらしい。本論文はその推奨の根拠になった2論文のうちの1つ。これら2つの論文のmetaを根拠にCochraneではフィダキソマイシンのほうがバンコマイシンより治癒率が良い、としている。

(IDSA guidline https://academic.oup.com/cid/article/66/7/e1/4855916  Publised: Feb. 2018）

(Antibiotic treatment for Clostridium difficile-associated diarrhoea in adults.Cochrane Database of Systematic Reviews2017, Issue 3. Art. No.: CD004610.DOI: 10.1002/14651858.CD004610.pub5. https://www.cochrane.org/CD004610/IBD_antibiotic-therapy-clostridium-difficile-associated-diarrhoea-adults )

• PICO

P　

Inclusion

アメリカの52医療機関、カナダの15医療機関でCDIと診断された16歳以上の患者

（ランダム割り付けされる24時間以内に3行の下痢、48時間以内にCDトキシンAand/orBが陽性で、24時間以内にメトロニダゾールorバンコマイシンの内服を行っていてもよいが、bacitracin, fusidic acid, or rifaximinは内服していない）

Exclusion

life-threatening （WBC3万、体温40℃、ショック）or fulminant C. difficile infection, toxic megacolon, previous exposure to fidaxomicin, a history of ulcerative colitis or Crohn’s disease, or more than one occurrence of C. difficile infection within 3 months before the start of the study

I＆C

6時間ごとに、見た目は同じ2種類の錠剤を内服する。6時間おきにバンコマイシン125mgか12時間おきにフィダキソマイシン200mg内服。

patient. Patients received the study medication orally each day for 10 days, according to an every-6-hour regimen: 200 mg of fidaxomicin every 12 hours with intervening matching doses of placebo or 125 mg of vancomycin every 6 hours

O　

The primary efficacy end point was the rate of clinical cure in the modified intention-to-treat and

per-protocol populations at the end of therapy or at the time of early withdrawal from the study

The secondary efficacy end point was recurrence of C. difficile infection during the 4-week period after the end of the course of therapy and global cure in the modified intention-to-treat and per-protocol populations.

• ランダム割付されているか？ランダム割付の方法は？　

Patients were stratified according to whether the current C. difficile infection was the first episode (primary occurrence) or second episode (first recurrence) within the 3 months before the start of the study. An interactive voice-response system and computer generated randomization schedule were used to provide a randomization number and medicationkit number for each patient

• ベースラインは同等か？　

ベースラインは同等。自分たちが普段見るよりは若い、かつ外来が多い。

• 研究対象となった介入以外は両方のグループで同じような治療がされていたか？　

Table１参照

• 研究対象者、現場担当者、研究解析者は目隠しされている？

対象者は、実薬＋偽薬両方内服している

Interactive Voice Response System companyのみがランダム割り付けが分かっているとprotocolに記載あり。

• ITT解析か？　

何か所かにITTの記載あり。Per-protocolでも解析されている。

• その研究のための対象患者数は偶然の影響を小さくとどめるのに十分な数か？

本文には非劣性マージン10％とだけで、サンプルサイズについての記載はなし。

Protocolには90％の検出力、有意水準片側2.5％、非劣性マージン10％、バンコマイシンの治癒率85％として各群265名が必要と記載があり、数は足りている。

• 結果は？　
• 結果に有意差はあるか？　NNTは？　

治癒率は非劣性であり、secondaryではあるが再発はフィダキソマイシンで少ない

• 副作用は？　

Appendix Table1,2より

悪寒がバンコマイシンで多い。めまい、発疹、血液検査値異常はフィダキソマイシンで多かった。

• 臨床にこの結果はどのように応用できるか？　

・1日の薬価はバンコマイシン1100円（ジェネリック）でフィダキソマイシン7800円なのでコストはかなりかかってしまう

・強毒株であるBI/NAP1/027 strainは日本では少ないとされるので、このstudyやIDSAガイドラインを日常臨床に落とし込めるかは疑問が残る

・自分たちのこれまでの経験からは軽症例であればメトロニダゾールでいけてしまう感覚がある

・しかし、再発例があることは事実であり、バンコマイシン再発する場合には、ガイドラインで推奨されるバンコマイシン漸減療法が比較的長期にわたり、そのような治療をしている患者を施設や療養病院が受け入れてくれるかと思うと難しそうなので、フィダキソマイシンで治療してしまうのもありかも

福島医大総合内科の濱口先生に会いに行きました！

先日のＮＰ学会の帰りに、福島医大の総合内科の濱口先生にお話を伺いに行きました。

直前の申し込みにも関わらずご快諾いただいた濱口先生、調整をしていただいた會田 哲朗先生に感謝です。

福島医大は福島駅からバスで20分くらいの丘の上にありました。

遠く山々が見える雄大な自然があり、良いところだなと思いました。

休みにも関わらず病棟番をされていた濱口先生にお話を伺うことが出来ました。

以下濱口先生のお話を少しご紹介します。

天理よろづ相談所病院、伝説の舞鶴市民病院で研修をされたあとは小規模病院や離島医療を経験され、コミュニティーに出ていく活動もされていたようです。

意外にも研修をはじめたのは臨床を10年ほどされてからだったとのことです。

臨床研究をすることで、臨床上に困ったことに遭遇したときに、その疑問がデザイン的に解決可能かが分かるようになったとの言葉は印象的でした。

 

臨床研究も大切だと気持ちを新たにできました。

大学では学生さんも多く、将来専門医になる先生にも総合内科的な教育をする意義が大きいとのことでした。

今後は市中病院との連携も視野にいれているとのことでした。

 

白河厚生病院や会津医療センターなどの連携施設でも総合内科的な機運がたかまりつつありさらに連携をしていく予定とのことでした。

 

 

今回は伺えなかったのですが、福島医大の地域・家庭医療講座も多数の家庭医の先生が在籍されていて、自分もお世話になっている先生も多いです。

福島は総合診療の拠点としてますます発展する機運を感じることが出来ました！！

お忙しい中対応していただいた濱口先生に感謝を申し上げます。

 

 

 

日本ＮＰ学会 第４回学術集会 シンポジウム

先日、日本ＮＰ学会　第４回学術集会　シンポジウムでお話をさせていただきました。

まだ診療看護師とはなんぞやというのが実感できない方も多いかと思います。

私たちは2015年の城東病院総合内科の立ち上げからずっと診療看護師(以下ＮＰ)と一緒に働いてきました。

ＮＰは当初、研修医のようなものだなと考えていましたが、少しずつ考えが変わってきました。

今の結論は、「看護師としての専門性をベースに医師に準じた全般的な診療能力を身に着けた全く新しい看護師である」

というふうに考えています。

以前、とある勉強会で別のＮＰさんからは以下のように聞きました。

総合診療医ははケアを専門にしつつキュアをサブスペシャリティにする。

ＮＰはキュアを専門にしつつ、ケアをサブスペシャリティにする。

ＮＰは、研修医に準じた診療能力を現場で獲得することは可能ですが、それはおそらくＮＰの本質ではありません。

ベースの看護師としてのキュアがあってこそのＮＰではないかと考えています。

これからの時代に必ず必要とされる看護師さんだと考えています。

シンポジウムに参加して他の施設のＮＰさんの現状も勉強することが出来ました。

 

・診療看護師の働き方は多用であり以下の３つに分けられる。

①ホスピタリスト型

②ＰＡ型(特に外科系のＮＰ)

③ＣＮＳ型　退院調整、ポリファーマシーへの介入などがメイン

 

城東の総合診療科のＮＰは①と③のハイブリットで、①よりな印象でした。

城東病院の外科と整形外科のＮＰは確かに②に近い印象でした。

診療科によって働き方が違ってくるのではというのは確かにその通りであり、考えを整理できました。

なお、救急病棟では①のＮＰがいたほうが、救急部の病棟入院が明らかに在院日数が減るとのことでした。

 

 

〇ＣＧＡについて

ＮＰは高齢者包括的機能評価(ＣＧＡ)と非常に親和性が高いことも勉強になりました。

高齢者病棟でＣＧＡにたけたＮＰさんがいてくれると、すごく心強いですね。

 

 

〇在宅医療

ＮＰは当然在宅医療との親和性が極めて高いというのも勉強になりました。

しかし診療報酬の問題でＮＰの行為が評価されにくいのが現状のようです。

 

今後の課題としてはＮＰのエビデンスを創出することが重要ということろが強調されていて、その通りだなと思った次第です。

 

坂総合病院/みちのく総合診療医学センター 見学

　本日はＮＰ学会の前に、坂総合病院/みちのく総合診療医学センターを見学させていただきました！

www.m-kousei.com

　お忙しいところ対応していただいた、本郷先生、佐々木先生、小松先生、島先生、本当にありがとうございました。

坂総合病院の中を少し見せていただきましたが、開放的で明るい病院でした。

地域の基幹病院としてなくてはならない病院だなと言う印象でした。

リハビリ室がとてもつもなく充実していて、ＳＴ専用の部屋もありました。

さらに、家に帰るにあたりＯＴがＡＤＬの訓練をするために、リハビリ室の中に和室や浴槽が設置されているのには本当に驚きました。

患者さん中心に考えていらっしゃる病院だなと感じました。」

みちのく工房 ジェネラリストセミナー

最初だけ上記の勉強会に参加させていただきました。

東北地方で家庭医療・総合診療の普及を目指すための勉強会とのことで、動機づけ面接の勉強をしました。

動悸づけ面接では両価性が大切というのは、まさにその通りだなと感じました。

医者が意見を押し付けてもいけないし、かといって患者さん自身が不利益になる行動にはなんらかの介入はしたいというジレンマをよく表した言葉だと思いました。

和やかな雰囲気で、学生さんも参加されていて、このような地道な活動が大切だと思いを新たにしました。

東北における総合診療の拠点として素晴らしいチームを作っていらっしゃることに感心しました。

本当に、ありがとうございました！

頭痛のフレームワーク 21世紀 適々斎塾 2018年度 エキスパートとともに考える症候学セミナー

21世紀 適々斎塾で頭痛のフレームワークについて話をさせていただきました。

開催概要 | 21世紀適々斎塾

頭痛のフレームワークは、おおまかに以下の４つに分けられます。

①雷鳴様頭痛

②頭蓋内疾患

③頭蓋外疾患

④機能性頭痛

この４つの分類にＴＯＳＳが有用です

Time course

Onset

Situation

Sever

①の雷鳴様頭痛の肝は突然発症の頭痛かどうかです。

病歴聴取が肝で、頭痛が起こった瞬間何をしているかを言える。0から一瞬でＭＡＸになる痛みは突然発症を示唆します。

一見、キャラにしがちな軽微な意識変容を見逃さないこともポイントです。

②の頭蓋内疾患かどうかの肝は、初発、増悪、最悪の３つのキーワードです。

当然、意識障害や神経学的異常もこのフレームワークを示唆します。

このいずれかに当てはまるなら頭蓋内疾患を考えます。

具体的には、感染症、血管系、悪性腫瘍、外傷の４つを念頭に、症状や身体診察を行います。

③の頭蓋外疾患かどうかは、診察が肝です。

各々の疾患と対応する所見は以下の通りです。

高齢者の頭痛では、側頭動脈炎を念頭に、側頭動脈診察、顎跛行、血沈(ＣＲＰ)の３つをチェックします。

皮膚：皮膚変化、感覚過敏
眼：　視力低下、眼球触診、充血
鼻： 鼻閉、副鼻腔圧痛
耳：　耳の痛み、耳介牽引痛
歯：歯の痛み、歯科治療歴、歯の圧痛
関節：顎関節の痛み、頚椎の痛み
血管：側頭動脈の異常、顎跛行、新規発症の頭痛、視力低下
神経：後頭神経の圧痛

④の機能性頭痛に関しては、前提としてバイタルサインの異常がないか、ＣＯ中毒を疑うような不完全燃焼が起こる状況がないことを確認します。

ＣＯ中毒や、薬物離脱、中毒、褐色細胞腫などは除外します。

それらが除外できれば以下の３つを考えます。

・片頭痛

・緊張性頭痛

・三叉神経・自律神経性頭痛(群発性頭痛、片側性頭痛)

片頭痛と緊張性頭痛の鑑別には温度が大切と会場の先生に教えていただきました。

片頭痛は冷や汗をかいて、手が冷たくなるのが鑑別点だと。

緊張性頭痛は暖かいと。

片頭痛患者は、叫んだりせずじっとしている。

群発性頭痛は、痛くて叫ぶ。

ちなみに、流涙、鼻汁などの自律神経症状を伴う場合は、三叉神経・自律神経性頭痛を考えます。

群発性頭痛は比較的持続時間が長く、男性に多いのが特徴です。特効薬はトリプタン皮下注射になります。

一方、片側性頭痛ではインドメタシン75㎎/日が著効することが診断的であり治療的でもあります。

最後に。。

21世紀 適々斎塾に参加されている開業医の先生方のレベルが高すぎて驚きました。

いつまでも知的好奇心や高い向上心を持ち続ける姿勢を私も見習いたいと思いました。

本当に、ありがとうございました！

話すことあり、聞くことあり ―研修医当直御法度外伝

話すことあり、聞くことあり ―研修医当直御法度外伝｜株式会社シービーアール

献本御礼。

シービーアールの方に頂く機会があり、読みました。

結論から言うと素晴らしすぎる本でした。

指導医としての自分の振る舞いに反省するばかりです。

寺澤先生の誠実な生き方がにじみ出ていて、本当に勉強になりました。

全ての医療従事者必読の本かと思います。

守られていない研修医が患者を守れるわけがない。

反省するばかりです。

ひとまず、すべての医療従事者にお勧めできる一冊かと思います！