臓器障害のないANCA関連血管炎におけるMTXと経口シクロホスファミドの比較

Randomized Trial of Cyclophosphamide Versus Methotrexate
for Induction of Remission in Early Systemic
Antineutrophil Cytoplasmic Antibody–Associated Vasculitis

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16052573/

 

P

inclusion 

新規の診断されたMPA or GPA　（ESR＞45mm/h  and/or  CRPが2倍以上  or  ANCA陽性 

or  腎臓以外の生検で好中球浸潤に加えて巨細胞・類上皮細胞肉芽腫・壊死性小血管炎がみられる）

 

exclusion

・臓器障害、生命を脅かすほどの病勢

・Cr＞1.7mg/dL以上、あるいは赤血球円柱の出現・タンパク尿＞1.0mg/day

・皮膚所見のみ

・他の自己免疫性疾患の存在

・悪性腫瘍

・HBVあるいはHIV感染

 

I

MTX経口を15mg/weekから始め12週間で20-25mg/weekまで増量

→10ヶ月継続し、12ヶ月までに漸減・中止

 

C

CYC経口を2mg/kg/day (max 150mg/day) を寛解まで使用、3-6ヶ月

WBC＜4000/μL になったら(白血球減少)60歳以上は25mg/dayまで減量

寛解期には10ヶ月目まで1.5mg/kg/dayまで減量、12ヶ月目までに漸減・中止

 

両者とも、PSLを1mg/kg/dayを使用、12週に15mg/day、6ヶ月で7.5mg/dayまで減量、12ヶ月で中止

消化管障害、真菌感染症、ニューモシスティス肺炎、骨粗鬆症の予防はoptional

 

O

Primary  6ヶ月以内での寛解の達成

Secondary 再発までの時間、副作用

Surrogate BVAS, DEI, VDI, SF-36のスコアリング, CRP, ESR, WBC, PSLの総量

 

●ランダム化されている

●ベースラインも同等

●研究対象となった介入以外は両方のグループで同じような治療がされていそう。 

●ブラインドではない　ただアウトカムは医師の主観に影響されにく 

●ITT解析である

●サンプルサイズは足りている

 

●結果は？

〇Primary

MTX groupでは44/49  89.8%

CYC groupでは43/46  93.5%が寛解　→非劣勢 (P=0.041)

→MTXでは後に2人寛解

広範な症状を示す(活動性が高い)患者や、肺病変のある患者では寛解にかかる時間が優位に長かった

 

〇Secondary

MTX groupでは32/46   69.5%

CYC groupでは 20/43  46.5%が再発

CYCの方が再発までの時間は長かった

 

● 副作用は？　上記 

副作用は51/95 で発生　

MTX groupでは肝機能障害が多く、CYC groupでは白血球減少が多かった

ステロイドの総量はMTX groupが有意に多かった

　

●臨床にこの結果はどのように応用できるか？　

非劣性試験でありMTXは経口シクロホスファミドと同等とまでは言えない。

ただMTXを12か月で中止しているしPSLの減量スピードも速め。

実際に再発も12か月以降に多い。

また肺病変があればMTXは通常、使用を控えるような。

MTXにやや不利な条件になっている印象。

また経口シクロホスファミドと比較しているが標準治療のIVCYと比較してどうかも気になる。

ただMTXは日本の使用量より本試験では多め

現実的にはMTXは16㎎/weekを使用することになるか

ただ、 条件が揃えばMTXは使用可能な印象か

とはいえMTX使用する場合はPSLの漸減は急がずMTXの中止も焦らずというのが大切かもしれない。。