small intestinal bacterial overgrowth syndrome (SIBO) のレビュー

胃切除後の吸収不良症候群の方がいたので、少し古いのですがレビューを読んでみました。

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2890937/

SIBOは本来はいるはずのない小腸などに嫌気性菌が異常増殖することで健康上の不利益をきたす疾患。

ＳＩＢＯは、小腸における細菌数の増加および／または異常な細菌の存在を特徴とする非常にヘテロな症候群である。

ほとんどの著者は、SIBOの診断は10の５乗以上の細菌数を持って診断的であると考えてる。 1mlの近位空腸吸引液では通常の値は10の４乗 CFU / mL以下。

ＳＩＢＯはしばしば、診断されないことも多い。

高齢者のラクトースの吸収障害では90％でＳＩＢＯを認めた

肥満患者のほうがＳＩＢＯが多い。

炎症性腸疾患との関連性もある。

ＳＩＢＯの病因は多岐に渡り複雑である。

菌への防御機構や、解剖学的問題、腸管蠕動の問題など。

高齢者では腸管の異常を伴わずにＳＩＢＯを発症することも。

ＰＰＩなどの胃酸抑制剤の使用はＳＩＢＯの原因になる！

膵臓の外分泌障害もＳＩＢＯの原因になる。

慢性膵炎の30-40％がＳＩＢＯを合併することも。

嚢胞性繊維症もＳＩＯＢのリスク。

免疫不全症もＳＩＢＯのリスクになる。ＨＩＶやＩｇＡ欠損など。

小腸閉塞、小腸の停滞、過敏性腸症候群、セリアック病、クローン病、短腸症候群などの腸管疾患や腸管の異常はＳＩＢＯのリスク。

＊おそらく、胃切除後もＳＩＢＯのリスク。

非アルコール性肝炎、肝硬変などの肝疾患もＳＩＢＯのリスク。

他には、強皮症、糖尿病による自律神経障害、放射線性腸炎、線維筋痛症、リンパ増殖性疾患などもリスクになる。

ＳＩＢＯのクライテリアを満たした場合の原因菌種は以下の通り

141 micro-aerophilic strains (Streptococcus　60%, Escherichia coli 36%, Staphylococcus 13%, Klebsiella 11%　and others) and 117 anaerobes (Bacteroides 39%, Lactobacillus　25%, Clostridium 20% and others)

ＳＩＢＯは消化不良と吸収障害を合併する

蛋白漏出性胃腸症やビタミンＢ１２不足も引き起こす。

腸管内のアンモニアの生産も増加

Ｄ－乳酸アシドーシスや、内因性細菌性ペプチドグリカンの増加も。

エタノールを産生する場合も。

ＳＩＢＯは腸管機能だけでなく、小腸の解剖学的な異常にもつながる

症状は、膨満感、鼓腸、腹部不快感、下痢、腹痛など非特異的。

 ⇒進行すると脂肪便、体重減少、低栄養

ビタミンＢ１２欠乏は合併しやすいが葉酸欠乏は稀。

合併症としてＤ－乳酸アシドーシスも有名。重症例では、混迷や脳症、記憶障害など。

Ｄ－乳酸は人体では通常合成されない。

原因不明の乳酸アシドーシスは疑うきっかけに。

Ｄ－乳酸アシドーシスの治療は、metronidazole, rifaximiなどの経口抗菌薬。

予防は、単糖制限と高脂肪食、多糖の摂取。

診断のゴールドスタンダードは空腸の腸液の採取とその細菌学的調査⇒細菌数の評価。

空腸の細菌数>１０の5乗　がスタンダード。　Up to Dateでは空腸の細菌数>１０の３乗を使用する。

ただし侵襲的な検査になる。

十二指腸液も本来は菌がいないはずなので、使える？？。

非侵襲的な検査としては、呼気中水素ガス測定法が挙げられる。

以下の会社で出来るとのことだが、保険適応外。。http://www.breathlab.jp/02/02080.html

水素呼気検査は、メタン呼気検査と比較して、SIBOの診断に対してより正確であると考えられている

グルコース投与後：感度62.5％、特異度82％

ラクツロース投与後：感度52％、特異度86％

ただ、呼気試験も解釈が時に難しい。

これらの検査が難しい場合はリファミキシンによる治療的診断(7-10日)により症状が改善するかを試みるが、絶対的な診断基準ではない。

細菌の増殖と症状は必ずしもリンクしているわけではない。

〇治療

第1選択はリファキシミンの7-10日の治療が効果がある。(日本では肝性脳症にのみ適応あり)

高容量(1200 or 1600 mg/d) は低用量 (600 or 800 mg/d)よりも効果がある。

日本なら、リファキシミンとして1回400mg　1日3回が保険適応で1200mg/d 換算

メタン産生が有意のＳＩＢＯではリファキシミンにネオマイシンを併用するというエキスパートオピニオンも(Up to Dateより)

Up to Dateのレジメンより

Antibiotic	Adult dose	Pediatric dose*	Notes
Single-agent regimens (7 to 10 days)¶
Amoxicillin-clavulanate	500 mg three times per day[1] or 875 mg twice per day	25 mg/kg per day (amoxicillin component) in two or three divided doses
Norfloxacin (no longer available in United States)Δ	400 mg twice per day[1]	Not adequately evaluated	Not recommended in children, older adults, pregnancy, patients at risk for tendinopathy or abnormal cardiac rhythmΔ
Rifaximin	550 mg three times per day[2]	Children ≥12 years: Refer to adult dosing Children 3 to 11 years: 200 mg three times per day[3]	Less clinical resistance observed relative to other choices Low systemic exposure
Combination regimens (7 to 10 days)¶
Metronidazole with a cephalosporin	Metronidazole 500 mg three times per day; plus Cephalexin 500 mg three or four times per day	Metronidazole 20 mg/kg per day in two or three divided doses; plus Cephalexin 30 mg/kg per day in three or four divided doses
Metronidazole with trimethoprim-sulfamethoxazole (co-trimoxazole)	Metronidazole 500 mg three times per day; plus Trimethoprim-sulfamethoxazole 1 double-strength tablet twice per day◊	Metronidazole 20 mg/kg per day in two or three divided doses; plus Trimethoprim-sulfamethoxazole 10 to 12 mg/kg per day (trimethoprim component) in two divided doses[4]	Rare serious cutaneous allergic reactions