食欲不振に対するコルチコステロイド ジャーナルクラブ

 

 

 

 

■がん患者の食欲不振に対するコルチコステロイドについて調べた古典的な論文

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2410117

 

【要約】

目的：コルチコステロイドはしばしば限定的なエビデンスだが癌性疼痛のマネージメントに使用することがある。本研究ではプラセボと比較しコルチコステロイドの鎮痛効果を検証する。

 

患者・方法：オピオイド内服している担癌の成人患者で24時間以内のNRS4以上の患者。患者は7日間、メチルプレドニゾロン（MP）16mg1日2回内服またはプラセボ（PL）内服にランダムに振り分けた。プライマリーアウトカムは7日時点の平均NRS（0 to 10）とした。セカンダリーアウトカムは鎮痛薬の使用（経口モルヒネに相当するもの）、倦怠感、食欲不振（European Organisation for Research and Treatment of Cancer–Quality of Life Questionnaire C30, 0 to 100）、患者満足度（NRS, 0 to 10）とした。

 

結果：計592人の患者が選ばれた。50人を振り分け、47人を解析した。ベースラインのオピオイド使用はメチルプレドニゾロン群で269.9mg、プラセボ群で160.4mgであった。7日時点の評価で両群においてNRS（MP：3.6 vs PL：3.68, P=0.88）、鎮痛薬使用（MP：1.19 vs PL：1.20, P=0.95）も差はなかった。臨床的、統計的に有意差を認めたのは、倦怠感（-17 vs 3 points, P=0.003）、食欲不振（-24 vs 2 points, P=0.003）、患者満足度（5.4 vs 2.0 points, P=0.001）であった。有害事象に差はなかった。

 

結論：メチルプレドニゾロン32mg/日はオピオイド内服の担癌患者に付加的な鎮痛効果をもたらさない。しかし、倦怠感、食欲不振、患者満足度の改善をもたらす。短期間の有効性以上の臨床的有効性を将来の研究で調べる必要がある。

 

 

A この試験の結果は信頼できるか

① その試験は焦点が明確な課題設定がされているか

 

P：18歳以上の担癌患者、最後24時間のNRS4以上、予想される生存が4週を超える、中等度から重度の癌性疼痛でオピオイドを使用

 

除外基準：最後24時間のNRS8以上、4週間以内にコルチコステロイドの使用、糖尿病、潰瘍疾患、NSAIDsの併用、試験のエントリー前4週間に放射線治療や全身癌治療を開始または開始する予定、脊髄圧迫または手術が必要、重度の認知機能低下

 

I：mPSL16mg 1日2回 7日間

 

C：プラセボ 1日2回 7日間

 

O：プライマリーエンドポイントDay7の平均の痛みの強度（NRS）（Brief Pain Inventoryで測定）、セカンダリーアウトカムは日々の安静時痛の強度（NRS）（Edmonton Symptom Assessment Systemで測定）、ベースラインからDay7までの倦怠感、食欲不振の変化（European Organisation for Research and Treatment of Cancer-Quality of Life Questionnaire C30で測定）、Day7の介入による全体の満足度（NRSで測定）、日々の鎮痛薬の使用（経口モルヒネに換算して記録）

 

 

A② その試験は設定された課題に答えるための研究方法がとられているか？

 

・ランダム化、プラセボコントロール、二重盲検

・多施設

・担癌患者の疼痛に対する経口コルチコステロイドの第三相臨床試験

 

 

A③ 患者はそれぞれの治療群にどのように割り付けられたか？

 

・コンピューターでランダムに割り付け

・施設毎、骨転移による痛みで層別化している

・Table1・2：ベースラインのオピオイドの量、突出痛、ガバペンチンorプレガバリンの使用、軟部組織の痛み、肝転移、他部位への転移では差があった

 

A④ 研究対象者、現場担当者、研究解析者は目隠しされている？

 

・データが集まるまで全てのパートでブラインドしている

 

 

A⑤ 研究にエントリーした対象者が適切に評価されたか？

 

・ITT解析で行っている

・数は少ないが各群で1人ずつ脱落（serious adverse effect）があるが、解析には含まれていない

・COIはない

 

A⑥ 研究対象となった介入以外は両方のグループで同じような治療がされていたか？

 

・Table1・2：ベースラインのオピオイドの量、ガバペンチンorプレガバリンの使用については差がみられた

 

 

A⑦ その研究のための対象患者数は偶然の影響を小さくとどめるのに十分な数か？

 

・sample sizeは各群22人、脱落も含めて計50人が必要としているが、本研究で割り当てられたのも50人である

 

 

B結果は何か？

B⑧a 結果はどのように示されたか？

 

・Fig1：592人から最終的に50人が選ばれた。除外理由はコルチコステロイド使用、全身癌治療など。

・本研究では3人が脱落したが、それぞれ、同意を撤回、病気の進行による死亡、腸管閉塞のため。

・コルチコステロイド群25人、プラセボ群22人が解析された

 

・Day7時点の平均の痛みの強度に有意差はなかった（P=0.88）

・Fig2：ベースラインからの痛みの変化という点でも有意差はなかった（P=0.50）

 

・両群でオピオイドの使用に差はなかった

・Table3・Fig3：両群とも同様にオピオイドの量は増加した（P=0.95）

 

・Table3：日々の安静時痛の強度は両群で同様であった

 

・Day7時点の倦怠感、食欲不振はコルチコステロイド群で有意に改善を認めた

・ベースラインからの倦怠感の変化は、コルチコステロイド群で-17points改善、プラセボ群では+3pointsであった（P=0.003）

・食欲不振についてもコルチコステロイド群で-24points改善、プラセボ群で+2pointsであった（P=0.003）

 

・Table3・Fig2：介入への満足度はコルチコステロイド群で有意に高かった（P=0.001）

 

B⑧b 最も重要な結果は？

 

・本研究ではオピオイドを使用している進行がん患者における7日間のmPSL32mg/day治療の鎮痛効果はみられなかった

・ただコルチコステロイド治療で倦怠感、食欲不振、満足度の改善がみられた

 

 

B⑧c  副作用はどうか？

 

・Table4：副作用の数については差はなかった（P=0.28）

・頻度の高い副作用は、口腔の症状、落ち着かなさ、不眠

・後者2つはコルチコステロイド群でより頻度が高かった（落ち着かなさ：6 vs 3、不眠：4 vs 3）

・重大な副作用は3つあり、プラセボ群でDay4に病気の進行による死亡、コルチコステロイド群で腸管閉塞によりDay5に脱落、臨床的に脊髄圧迫が疑われDay5で脱落であった

・これらは研究の介入によるものとは考えられなかった

 

B⑨ その結果はどの程度正確か

 

・それぞれのP値は上記に記載

 

C その結果はあなたの現場で役に立つか？

 

・コルチコステロイドの鎮痛効果としては以下のものはリミテーションとして記載

・大規模かつ長期間の研究が必要

・サンプルサイズが少ない、選択バイアスがある

・追加の研究は必要とは思われるが、鎮痛効果を期待してのコルチコステロイドは臨床では使う根拠は乏しいかと

 

・割り付けられた両群でmPSL群の方が経口モルヒネ量が多く、Day0-7の経過中の使用量が多いため、ベースラインの痛みが強く、mPSLが効かなかった可能性はある

 

・一方で食欲不振、倦怠感、満足度への有効性が期待できる

・これまでのいつくかのRCTで短期間の食欲不振への効果が示されている

・ただコルチコステロイドの副作用は、蓄積量、使用期間に関連し、長期間の使用は倦怠感、食欲不振の改善効果を中和させてしまう

・時間経過とともに食欲増進の効果は減弱する

・その点には注意が必要

・また今回の研究ではセカンダリーアウトカムであり、プライマリーアウトカムとしての研究は必要

 

 

（コメント）

・気になる食欲不振がセカンダリーアウトカム

・Nが少ないため、ばらつきがでる

・鎮痛効果を期待して、現場で使えるかというか微妙

・除外基準にステロイド使用が多い

・これをみてアクションは変わらない

・コクランでもステロイドは痛みに少しいいかもとのこと

・鎮痛はおまけくらいの意味合いだろう

・mPSLの量32mg/dayではデキサメタゾンに換算すると8mg/day。日本では4mg/dayまでであることが多く、そのまま適応は出来ないかも？

心筋梗塞に酸素はルーチンで必要か？

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1706222#t=article

A　この試験の結果は信頼できるか

①その試験は焦点が明確な課題設定がされているか

Patient 

・救急搬送、ER受診者、CCU、カテーテルした患者が対象

・30歳以上の患者

・6時間以内のMIが疑われる症状（胸痛、息切れ）を有する

・オキシメーターでSpO2 90%以上で心電図で虚血を示唆する異常があるかトロポニンI or Tが上昇

・Swedishのみ（Swedish National Population Restryを用いてfollowするため）

除外基準は、

・ongoingで酸素投与を受けている患者

・心停止で来院、あるいは来院〜入院までに心停止となった、高濃度酸素を投与されていた患者

＊20分未満の酸素投与を受けた患者は、10分間無投与としたのちに再評価

Intervention & Comparison

・酸素療法（6L/minで6-12時間）あるいは室内気に割り当て

Outcome

Primary outcome；ランダム化より365日以内の全死亡

Secondary outcome；ランダム化後30日以内の全死亡、心筋梗塞での再入院、心不全での再入院、心血管死（サプリ参照）、30日と365日に評価するこれらのエンドポイントの複合エンドポイント

A②その試験は設定された課題に答えるための研究方法がとられているか？

p.2 multicenter, parallel-group, open-label, registry-based, randomized, controlled trial

parallel-group trial; 被験者を複数の異なる治療群（通常は試験薬とプラセボ）にランダム化し、通常は試験期間全体にわたって割り付けられた治療を行っていく研究。

A③患者はそれぞれの治療群にどのように割り付けられたか？➔その手法と、Table1

Onlineのランダマイズモジュールを利用して作成されたComputerが作成したリストに基づいて割り当てられた。

p.6 Table1 収縮期血圧は有意差があった。

A④研究対象者、現場担当者、研究解析者は目隠しされている？

p.7 open-labelである（酸素投与、無投与のblindは不可能）

A⑤研究にエントリーした患者が適切に評価されたか？ intention-to-treat（ITT解析、脱落者も含めていて、より臨床に則した感じ）

p.3 intention-to-treat解析で適切にフォローされている

A⑥研究対象となった介入以外は両方のグループで同じような治療がされていたか？

Table1. 同じような治療

A⑦その研究のための対象患者数は偶然の影響を小さくとどめるのに十分な数か？

p.3 powerを0.90、total 2856人が必要。（乗り換えや離脱を考慮してそれぞれのグループに3300人が必要）

B結果は何か？

B⑧a 結果はどのように示されたか？　

死亡率や再入院率は特に変わりなし。

Cその結果はあなたの現場で役に立つか？

 比較的しっかりとしたデザイン。

心筋梗塞が疑われた患者がinclusionされているが、75%が実際に心筋梗塞。

ブランドは出来ていないが、hard outcomeをpriyary outcomにしているので問題ないだろう。

SpO2:90％未満なら酸素投与というのは、少し気が引けるがそれでも酸素投与であまり恩恵はなさそう。

AVOID trialではSTEMIに対するルーチンの酸素投与はむしろ害になりうる結果が出ている。

Air Versus Oxygen in ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction. - PubMed - NCBI

全体的には心筋梗塞にルーチンの酸素はしない方向で良さそう。

日本のガイドラインではSpO2:94%未満なら酸素投与を推奨。

全ての患者でも投与しても良いかも？しかし弱い推奨

http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2013_kimura_h.pdf

クラス I
・肺うっ血や動脈血酸素飽和度低下（94％未満）を認める患者に対する投与． レベル B
クラス IIa
・すべての患者に対する来院後 6 時間の投与． レベル C

日本では、SpO2:94%未満なら酸素を投与したほうが無難だと思うが、94%あればSTEMIでも少なくともルーチンの酸素投与は必要ない可能性が高い。

今後のガイドラインの変更に期待。

Fabry 病 レビュー

https://ojrd.biomedcentral.com/articles/10.1186/1750-1172-5-30

 

 

https://ojrd.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/1750-1172-5-30?site=ojrd.biomedcentral.com

 

Fabry病は、細胞内のリソゾームの酵素（α-ガラクトシダーゼ）の消失により、糖脂質（グロボトリアオシルセラミド（Gb‐3））が蓄積するX染色体性遺伝の代謝性疾患。

神経学的症状（疼痛）、皮膚（血管内皮腫）、腎臓（タンパク尿、腎臓不全）、心臓血管（心筋症、不整脈）、蝸牛前庭および脳血管（一過性虚血発作、脳卒中）の病気の徴候を有する。
慢性関節リウマチや多発性硬化症と見誤られることも

 

・自然経過　下記より引用

ファブリー（Fabry）病｜慶應義塾大学病院 KOMPAS

 

·症状一覧

 

·皮膚のangiokeratoma

 

·皮膚生検

 

·腎不全
年齢とともに腎病理所見は悪化する
蛋白尿、微量アルブミン尿が目立つ

·腎生検

·心臓病変
左心室肥大を含む心臓症状、不整脈、狭心症および呼吸困難を認める。

約40〜60％で心病変を認める。

不整脈および心拍変動の障害が生じる

拡張機能障害および非閉塞性である心室肥大を認める。
男性の方がより症状が激しい
心筋梗塞、心筋虚血も認める。

末期患者では、線維化によりは徐々に心機能が低下し、うっ血性心不全の段階に至る。

 

・心エコー

・心電図

·Aortic rootの拡張も認める

 

·神経所見
脳梗塞を発症する

椎骨脳底動脈の拡大

白質病変

視床枕に高信号領域を認める

·診断
酵素の測定が重要
心エコーで異常があれば、慶應大学で測定可能。http://kompas.hosp.keio.ac.jp/contents/000647.htm

·治療
治療は酵素補充療法が有効！


·フォローアップ
腎機能障害にはACE-I,ARBが有効

他、適宜対処療法を。

 

 

 

患者中心の医療レクチャー①

本日は、当院の家庭医療専門医によるレクチャーでした！

患者中心の医療？

患者を中心に、医療者がいる？

Pacient-centerd clinilal method

 

⇒本来はのイメージこうだが、違う。

 

 

 

コミュニケーション、患者アドヒアランス、費用軽減　というエビデンスあり。

下記は以下のサイトから

https://www.google.co.jp/search?q=Patient+Centered+clinical+method&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwj-odrGoZ7WAhWDzbwKHZjaA_YQ_AUICigB&biw=1494&bih=714#imgrc=1tK5j6JvuMV09M:

 

 

①健康観、疾患と病の経験を探る　EBM＆NBM

 

●疾患

医学的な要素

 

●病

⇒かきかえ（感情、期待、解釈、影響）

 

感情：なにが辛いか　どういう風に感じたか

期待：何か希望はありますか？

解釈：どのようなことが心配？　思い当たることは？

影響：生活にどのような影響があるか？

 

 

かきかえは、尋問ではない　　聞くことが目的ではない　

コミュニケーションの中で自然に聞くことが大切

 

 

●健康

意味・目標

 

 

②近位コンテストと遠位コンテストを理解

 

近位コンテキスト：家族、教育、経済的問題 etc

遠位コンテキスト：コミュニティ、経済 、文化、マスメディア（健康番組） etc

 

③　共通の理解基盤を見出す

健康問題に対する理解を共有

ギャップがあれば、尊重する

一度で全て解決する必要はない

 

 

●症例

風邪で受診。

咳が辛い。

⇒咳止めで帰りましょう

 

でも。。　【かきかえ】、を聞くと

実は③ヶ月前に息子がマイコプラズマ肺炎になったので抗菌薬が欲しい。

⇒咳止めで帰った翌日に、他院に抗菌薬をもらいに行ってしまった。。

 

 

【かきかえ】を聞くと、患者さんの満足度が上がる。

ゴールが早めに設定されるので、タイムマネージメントにも良い

 

 

 

 

 

コクサッキーウイルスによる関節炎＋筋スパズム？？

古い記事ですが。。

中年女性の発熱＋皮疹＋肝機能障害＋脾腫＋PIP関節炎＋腹痛

腹痛は筋スパズムの印象で、発作的に腹筋が収縮

⇒Born horm disease？？

PIP関節炎＋皮疹からはパルボウイルス感染 s/o

麻疹・風疹も鑑別に挙がる？

ただ、麻疹による関節炎は報告なし

風疹による関節炎は確かに報告ある

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1001829/

しかしパルボウイルス感染および風疹によるBorn horm diseaseの報告なし

一方、コクサッキーBウイルスによる関節炎は報告あり

Br Med J (Clin Res Ed). 1983 Feb 19;286(6365):605.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1546875/

腹痛が遅れて出現したので、Still病＋腹膜炎とも考えたが違いそう。

実際に、Still病とコクサッキーウイルスによる関節炎は似ているという報告も

Adult onset Still's disease or coxsackie polyarthritis? - PubMed - NCBI

Aust N Z J Med. 1986 Aug;16(4):509-11.

また、コクサッキーウイルスによる関節炎に肝炎が合併するという報告も有る

Coxsackie-B monarthritis with hepatitis. A case report. - PubMed - NCBI

J Bone Joint Surg Am. 1993 Nov;75(11):1685-6.

ということで、いろいろ考えたけど現状ではコクサッキーウイルスによる筋スパズム（Bornhorm disease）＋ウイルス性関節炎＋肝障害＋皮疹で一元的に説明可能かと思われる。

宇井先生緩和ケアレクチャ

本日は、宇井先生の緩和ケアレクチャーでした。

以下、その中から抜粋を。

 

・まずは身体的苦痛（痛み、呼吸苦）を優先して対応する。

・重症肺炎で予後が厳しいなど非癌でも、呼吸苦が著明ならモルヒネの適応。

・癌も非癌も多職種でアプローチすべき

 

・モルヒネは１Aを10mlに伸ばして１日量を基本とすると使いやすいが、高齢者、腎不全では適宜減量を考慮する。

・モルヒネは水溶性なので点滴で尿から排泄されるが、フェンタニルは脂溶性なので点滴では薄まらない。

 

 

咳嗽のフレーム

咳嗽のフレームは

ABCDEF

A ir way

Breath（肺）

Cardiac

Drug

Esophageal

Fukubiku（副鼻腔）

急性と慢性に分けて考える。

肺に関しては、感染症、悪性腫瘍、自己免疫疾患に分けて考える。

◯フレームと代表的な鑑別疾患の対応表 

	急性	慢性
Air way	アナフィラキシー、喘息発作、 気管支炎	咳喘息、感冒後咳嗽
Breath
・感染症	肺炎	結核
・悪性腫瘍	肺癌	肺癌
・自己免疫	肺胞出血、急性好酸球性肺炎	間質性肺炎、慢性好酸球性肺炎
Cardiac	心不全	心不全
Drug	薬剤性肺障害	ACE阻害薬
Esophageal		GERD
Fukubiku	副鼻腔炎	後鼻漏、アレルギー性鼻炎