城東祭りが近づいてきました！！
当日参加も可能ですので、予約をしていなくても是非！！！
今日も、城東まつりの準備をしました。
◯感染症に対するTop to Bottom アプローチ
感染症の９つのフレーム
中枢神経
上気道(副鼻腔・咽頭・中耳・歯)
下気道
心・血管(感染性心内膜炎，血管内カテーテル)
肝・胆道
消化管(肛門周囲膿瘍含む)
尿路(前立腺含む)
骨・軟部組織(皮膚・骨・深部膿瘍)
◯食欲不振の鑑別
GERDPPI
G Gastric(消化管)
E Endocrine (副腎不全)
R Respiratory (心肺疾患⇒慢性心不全、COPD)
D Drug(NSIADS, ジギタリス， テオフィリンなど)
P neoPlasm(悪性腫瘍)
I Inflammation (感染症、血管炎など)
詳しく知りたい人は、城東祭りへ！！！
A Acute problem
B Best position 、Best meal
C Care of oral
D Drug、Dementia 、Dental
E Energy 、Exercise（リハビリ）
誤嚥性肺炎のアプローチについて
Acute problem
⇒まずは絶食±抗菌薬で状態を落ち着かせる
Best position
⇒頸部前屈、ギャッチアップ30-45度が一般的には最も嚥下しやすい
Best meal
⇒ゼリー食が最も嚥下しやすい 次はペースト食
基本的にゼリーからはじめて、徐々に食事形態をアップ
Care of oral
⇒口腔ケアを徹底すれば予後改善
Drug
⇒向精神病薬、眠剤など嚥下機能を低下させる薬を中止する。
スルピリドなど薬剤性パーキンソニズムも注意
Dementia
⇒せん妄の予防、改善の為に昼夜逆転防ぐ、環境調整を
Dental
⇒入れ歯は原則つける。う歯は治療。
Energy
⇒低栄養、サルコペニアは嚥下機能低下の大敵。
攻めのカロリーで、状態が落ち着いたら必要量を超えるカロリーを。
Exercise（リハビリ）
⇒、STによる嚥下評価と嚥下訓練は言うにおよばず、PT＋OTの介入でADLアップすることで予後は改善
今日は腹痛の講義をしました。
腹痛のなかでも、腹部・腹腔内由来の腹痛の話を。
腹痛の前提として、解剖学的にどこの臓器の痛みかを、臓器をイメージしながら診察することがとても大切。
腹部CT・腹部エコーを診たら、必ず診察に戻る。画像を使い身体所見をフィードバックする。
腹部由来の腹痛のフレームは４つ。
①腹膜炎
②急性持続痛
③慢性持続痛
④疝痛
◯疝痛
疝痛は「管」の痛み。
Time courseがとても大切
管が収縮or詰まって痛い。前者は、小腸炎・蠕動痛み、後者は胆石や尿路結石。
どちらも波はあるが、特に前者では痛みが０になる期間があることがポイント。後者は比較的持続するが、間欠期には痛みはない。
◯腹膜炎
腹膜炎はSituationが大切。つまり、咳嗽・歩行・車がダンパーを超えるなど腹膜が「揺れる」状態で痛みが悪化 or 響く。
これを診察で再現する方法がヒールドロップテスト。ヒールドロップテストの感度を上げるには、本当に踵を「落として」踵に衝撃を与えることが大切。
打診での痛みが響くことも腹膜炎を検出する手法。
腹膜炎が明らかであれば腹部CTだが、骨盤内炎症性疾患は腹膜炎が明らかにも関わらず腹部CTの異常が乏しい。疑えば直腸診で子宮頚部を動かし痛みを誘発。
◯急性持続痛
持続痛は腹膜炎でもなくかといって、疝痛のように痛みが０になることがないタイプの痛み。こちらもTime courseがとても大切。
急性発症であれば、血管の痛みと捻れる痛みの初期。
つまり、急性発症の持続痛で腹膜刺激徴候や腹部所見が乏しく腹部単純CTで異常がない場合は、腹部造影CTは躊躇しない。
◯慢性持続痛
慢性発症であれば、悪性腫瘍を考える。
大腸癌や膵臓癌は特に頻度が多い割に分かりにくい。疑えば積極的に腹部造影CTや便潜血検査を躊躇しない。
急性期脳卒中における頭部のポジショニングに関するクラスター無作為化クロスオーバー試験 ｜ 日本語アブストラクト ｜ The New England Journal of Medicine（日本国内版）
P
１８歳以上の急性期脳卒中患者
・除外基準。
TIAがあった患者
臨床的に明らかに臥位 or 頭部挙上が良い or 禁忌な状況
透析や手術などで頭部挙上が難しい
試験に参加する許可が得られていない
既に以前に本試験にenrollされている
I
頭部挙上（３０度以上）
C
臥位保持
⇒割り付けを保持できない時間は最小限に留める
O
◯primary outcome
９０日地点のmodified rankin scaleにもとづいたオリジナルの機能評価
◯secondory outcome
◯妥当性は？
⇒外的妥当性はありそう 多施設 数か国にまたがる cluster- randomized の試験 open labelで解析者はブランド
◯ランダム化
cluster randomizationを使用
割り付けた結果は両群で同等
◯ブランド
ブランドは出来ない 解析者・データ収集者は割り付けをしらない
◯数について
90%の検出力で120施設、12000人と見積もり
結果、数は少し足りない。
合計11093人
が、めくじらをたてるほどではないか
◯治療について
⇒両群で変わりなし
◯フォローアップについて
１２％前後がフォローアップ出来ていないが、これはどうしようもないか。
ITT アプローチを用いている
◯結果
プライマリーアウトカムは変わりない
他のアウトカムも変わりない
副作用
ほかの副作用は変わりない
◯結果の解釈
よく練られたstudy。
僕達が診ている患者より少し若い
NIHSSは４点と普段自分たちが診ている患者と同じくらい。
ただ、BADは１日で悪くなることもあるので、２４時間以上様子を見てどうなるかをみたい気もする。
またTIAは除外されているので、脳梗塞前にTIAのエピソードがあった人には当てはまらない。。
BAD、アテロームではベットアップは慎重にしたい気はする。
とはいえ、脳梗塞急性期であっても無理に臥位にしなくても良いかもしれない。
【8月11日（祝金）は城東祭り】
地域医療機能推進機構（JCHO)東京城東病院に総合内科が創設され、３年目に突入しました。
若手主導型のコミュニティホスピタルとして、
・既成概念にとらわれない
・少数精鋭
・コミュニティコミュニティホスピタリスト育成
を掲げ、相変わらず切磋琢磨の毎日です。
今年も、勉強したい！成長したい！そんな皆さんのために城東祭りを企画しました。
城東祭りならではのプログラムをがっちりご用意しています！
皆さま是非お越しください！
【対 象】
研修医を想定していますが、どなたでも参加可能です。
【プログラム】
企画１
★救急外来アドバンス★
「救急外来ただいま診断中！」の著者、坂本壮先生を招聘！
全ての医師に必要な救急のミカタを城東祭りバージョンで教えていただきます！
企画２
★Google内科学のススメ History, Physical, Google!★
リウマトロジーのカリスマである陶山恭博先生をお招きし、デキル内科医に
なるためのGoogle活用術を教えていただきます！！
企画３
★内科初診外来アドバンス★
城東病院総合内科が総力を上げて、内科初診外来のミカタをお伝えします。
症候学の基礎を学びたい方、是非ご参加ください！！
【申し込み方法】
申し込みサイトＵＲＬ： http://ptix.co/2trEkny よりエントリー
【参加費】無料
【定 員】先着30名
ご参加の方に最適な内容をお届けするために、出来れば本ページから参加登録ください。
空きがあれば当日飛び入り参加も可能です。
【お問合せ】
城東病院総合内科秘書 小山きよ枝
jososec@gmail.com
※東京城東病院では病院見学も受付中です（平日昼間）
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