亀田総合病院の総合内科に伺うことが出来ました!
亀田の総合内科は言わずと知れた名門の総合内科で、部長の八重樫先生のご配慮で見学をさせて頂きました。
入院患者の規模が80人と総合内科としてはかなり規模が大きい印象でした。
朝のカンファレンスも非常に教育的でした。
症例に対するフィードバックが医学的に妥当であることは言うまでもなく、八重樫先生のティーチングスタイルが非常に支持的で大変勉強になりました。
その後回診にも同行させていただきましたが、ベットサイド診察を重視されていて、やはり基本は大事だなと再認識できました。
同行した後期研修医の先生も非常に優秀で好感が持てました。やはり名門だけあって基本的な内科のレベルが高いなと感心しました。
その後、ランチもご一緒させていただき、オーシャンビューの見える最上階のレストランでお話を伺うことが出来ました。
八重樫先生の米国時代の御苦労なども聞くことが出来て、大変意義深い時間になりました。
午後からは丸太町病院時代の同期の桂井先生についてリハビリテーション病院に伺いました。
世界的に有名な建築家による設計でシンプルながら美しい建物でした。
回復期リハビリテーション病院はなじみがなかったのですが、病棟もリハビリをする場として設計されていたことが印象的でした。
急性期病院であっても病棟でリハビリを出来る設計作りは大切だなと考えていたところ、リハ医の宮越先生のお話を聞くことが出来ました。
亀田の本院でも急性期病棟でリハビリが出来る場所を設けているとのことで感心しました。
また医師がリハビリに積極的に関与できない病院ではセラピストも慎重になり、リハビリ室に降りれるぐらい状態が落ち着いていなければ離床が出来ないこともあると仰っていたことが印象的でした。
回復期だけでなく、急性期病院にも桂井先生と宮越先生の2人のリハ医がいるのは亀田の強みで素晴らしいなと思いました。
ただしリハ医の人数は充足しているわけではないので、総合診療医がリハの素養を持つことが大切だと改めて認識できました。
総合診療とリハは生活を起点にするという点で非常に親和性があります。
その後、桂井先生の嚥下造影も見学させていただきました。
嚥下造影を教えて貰ったことがなかったので大変勉強になりました。
ただ、食事形態、ポジショニング、食事介助方法を意識しながらフードテストを行うことと基本的にはやることは変わらないと感じました。
とても、総合診療医にも親和性が高い検査でもっと取り入れたいと感じました。
その後、誤嚥性肺炎のABCDEアプローチの講演をさせて頂きました。
ABCDEアプローチの概要は以下の通りです。
A Acute problem 急性疾患の治療
B Best (position/assist) 体位と食事介助
B Best meal form 食事形態
C Care of oral 口腔ケア
D Drug / Disorder of Neuro 薬剤/神経疾患
D Dementia/Derrium 認知症/せん妄
E Energy 栄養
E Exersice リハ
急性疾患の治療では、充分量の抗菌薬を使いつつ合併する心不全やCOPDののマネージメントも適切に行うことをお伝えしました。
今回は体位と食事介助について特に強調することが出来ました。
桂井先生に協力していただき、悪い姿勢と悪い食事介助で食べたときにどうなるかというのを、研修医の先生に実体験してもらいました。
過剰な隙間を作らないようにする。
滑り座りにならない。
足は降ろして、接地させる。
やや前屈位にする。
スプーンは斜め下45度から挿入し、頸部が後屈しないように配慮する。
ゼリーはスプーンを舌の中央において軽く圧を刺激
口が閉じたことを確認した後に、スプーンを上唇に滑らせるように引き出す。
下記のイラストが分かりやすいです。
より引用
嚥下評価に関しては、主に水のみテストと、フードテストをお話しさせていただきました。
・冷水3mlを口腔にそそぐ
・嚥下を命じる
・反復嚥下を2回行わせる
・ムース食、ゼリーを載せる
・嚥下を命じる
・反復嚥下を2回行わせる
シンプルにこれだけです。
先ほどの、ポジショニングと食事介助、および食事形態に気を付ける必要があります。
あとは、実施前には口腔ケアも徹底します。
〇評価基準(水飲みテスト、フードテストで共通)
1 嚥下なし、むせるまたは呼吸切迫
2 嚥下あり、呼吸切迫あり
3 嚥下あり、呼吸良好だが、むせか湿性嗄声
4 嚥下あり、呼吸良好、むせも湿性嗄声もなし
5 4に加え、反復嚥下が30秒以内に2回以上可能
*酸素飽和度の3%以上の低下は有意ととる。
これで4以上つまりムセもなく、SpO2低下もなければ、その水 or 食事は安全に食べれそうであると判断できます。
以下のサイトがよくまとまっているのでご参照ください。
メガネ 補聴器を付ける
安静を避け、離床する
抑制を避ける
不要な酸素カヌラを外す
不要な持続点滴やルートをやめる
不要な心電図モニターをやめる
不要な尿道カテーテルを外す
尿閉への対応
薬剤調整(特に抗コリン薬や、H2阻害薬などの中止)
部屋の明るさなどの環境調整
日付、カレンダー、 時計などを持ってくる
説明を十分する
疼痛やかゆみのコントロールをする。
亀田では医師だけでなく薬剤師さんと看護師さんからも、ワクチン(ニューモバックスとプレベナーそしてインフルエンザ)が推奨されるシステムを作られたそうです。