PMRと心筋炎

肩と腰の痛みあり。炎症反応高値

上腕二頭筋腱炎および肩周囲の滑液包炎あり。

PMR？　late onset RA　?

さらにCPK高値、低左心機能で循環器でCAGするも正常範囲と。

エコーからは心筋炎も合併?

Cardiac Manifestations of Rheumatological Conditions: A Narrative Review

心血管疾患は、全身性のリウマチ性疾患において一般的に合併する。
診断時もしくは診断後に心血管性疾患を認めることがある。
さらに、心臓合併症がリウマチ疾患の最初の症状であることもありうるので、最初に心臓専門医が診ることもある。
心臓合併症は、無症候性から重症に変化しうるし、積極的な免疫抑制を必要としうる。
これらの合併症の診断は治療をするうえでも大切である。
リウマチ性疾患では動脈硬化や虚血性心疾患のリスクも上がり、死亡率上昇の原因となりうる。
炎症の積極的なコントロールは、心血管疾患、特に虚血性心疾患のリスクを低下させる。
ただ、はっきりとしたガイドラインやリコメンデーションは存在していない。

以下、心血管性合併症をおこす代表的なリウマチ性疾患

①関節リウマチ
②SLE

③全身性強皮症

④強直性脊椎炎

⑤抗リン脂質抗体症候群

⑥乾癬性関節炎

⑦多発筋炎・皮膚筋炎

⑧高安血管炎

⑨GCA

⑩PAN

⑪チャーグストラウス

⑫ベーチェット

⇒PMRの記載はなく、PMRの心病変はあまり一般的ではないのかもしれない。

リウマチ性疾患と心血管合併症の対応図

Cardiovascular magnetic resonance imaging pattern at the time of diagnosis of treatment naïve patients with connective tissue diseases. - PubMed - NCBI

Int J Cardiol. 2017 Jun 1;236:151-156. doi: 10.1016/j.ijcard.2017.01.104. Epub 2017 Feb 1.

膠原病（connective tissue disorder⇒CTD）の心病変をMRIで評価した study（cardio-vascular magnetic resonance を評価⇒CMR）

CMRを心臓病変を伴わない未治療のCTD78例で評価（年齢43歳、女性59 /男性 19）

結果：高安の3/5、チャーグストラウスの3/4 、ウェゲナーの4/5 、SLEの10/16、関節リウマチの9/12 RA、混合性結合組織病の6/8 、強直性脊椎炎の4/12 AS、リウマチ性多発筋痛症の1/3 PMR、全身性強皮症の2/8、皮膚筋炎の2 /５ でMRIのT2比は正常と比較して高かった（2.78±0.25対1.5±0.2、p <0.01）

心筋炎は、1人のTA、1人のSLE、1人のRA、1人のSScおよび2人のDM患者において同定。
びまん性の内膜下線維化は１人のCSS、１人のRA患者で同定
内膜下の心虚血は３人のSLE、１人のMCTD、１人のMCTD,２人のRADで同定

心筋炎は、1人のTA、1人のSLE、1人のRA、1人のSScおよび2人のDM患者において同定された。

リウマチ性疾患を治療したところ、6および12ヵ月後のCMR再評価でT2比の有意な改善を認めることより、心病変は免疫抑制で改善しうる。

PMRにおけるステロイド使用者で心血管イベントが増えるか検討したstudy

Glucocorticoids and cardiovascular and cerebrovascular events in polymyalgia rheumatica - Kremers - 2007 - Arthritis Care & Research - Wiley Online Library

⇒PMRにおいてステロイド使用は心血管イベント増加につながらない。

では、PMRで心筋炎をきたしうるのか？？

PMRで心筋炎をきたしたケースレポート。

Exp Clin Cardiol. 2013 Spring; 18(2): 151–152.

 

PMCID: PMC3718596

Clinical Cardiology: Case Report

Myocardial inflammation in polymyalgia rheumatica assessed using cardiac magnetic resonance imaging

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3718596/

PMRとしてステロイドテーパリング中に頻脈を認めたところ、エコーでEF40％に低下していたのでMRIで精査をした。

MRIではやはり心筋のT2比が増加しており、心筋浮腫が示唆される。

ACE-Iとβblockerの導入で心筋症は改善したと。

報告は限られているが、PMRは心筋炎をきたしうる。

また、ACE-Iとβblocker±免疫抑制療法で症状は改善するかもしれない

禁煙における行動療法の有用性について

最近、禁煙外来を城東病院ではじめたので勉強してみました。

Up to dateによると。。

For smokers who are willing to quit, we recommend that smokers be managed with a combination of behavioral support and pharmacologic therapy (Grade 1B). Combination therapy is superior to either behavioral intervention or pharmacologic therapy alone.

と禁煙において　薬物療法と行動療法の併用を推奨

その根拠となっているのが下記のコクランレビュー

P　禁煙外来の患者

I　薬物療法と行動療法の併用

C　通常のケア or　簡単なアドバイスのみ

O　最低６ヶ月後のフォローにおける禁煙率

RCT or  RCT類似studyが対象

フォローアップが６ヶ月未満、妊婦・青年期のみのstudyは除外

⇒薬物療法と行動療法の併用は禁煙成功率を改善する。

ではどのような行動療法を行えば良いのか？

European Heart Journal (2009) 30, 718–730
doi:10.1093/eurheartj/ehn552

行動的療法に関するRCTのメタアナリシス

◯最低限の行動療法

◯個別の行動療法

◯グループで行う行動療法

◯電話による行動療法

上記４つのグループで検討

 50の RCTs,  26 927人の患者が同定

◯最低限の行動療法⇒９個のRCT

◯個別の行動療法⇒２３個のRCT

◯グループによる行動療法⇒１２個のRCT

◯電話による行動療法⇒１０個のRCT

最低限の行動療法の定義は医療従事者が20分間相談に応じるのみ。

個別の行動療法は禁煙専門のカウンセラーが１５分以上かけてカウンセリングを行う。

グループによる行動療法は２人以上の参加者でディスカッションしながらカウンセリングを行う

 結果

◯最低限の行動療法

minimal clinical intervention (OR 1.50, 95% credible interval (CrI) 0.84–2.78]

◯個別の行動療法

individual counselling (OR 1.49, 95% CrI 1.08–2.07)

◯グループによる行動療法

group counselling　(OR 1.76, 95% CrI 1.11–2.93)

◯電話による行動療法

telephone counselling (OR 1.58, 95% CrI 1.15–2.29).

とグループによる行動療法が最も効果あるが、最低限の行動療法であっても十分効果があるかもしれない。

ただ、最低限と言いつつも２０分間かけて面接を行っているので、けっこう頑張っている。

さらに禁煙専門のカウンセラーがいなくても医療従事者だけで同等の効果が出せるのならば良いかもしれない。

とは言え、医師１人では２０分の面接は、現実的には難しく、看護師や保健師などのコメディカルの協力が必須だろう。

実際に当院では、医師だけでなく看護師と保健師も禁煙外来で患者さんに診察前に面接を行い、禁煙サポートを行っているが、有用な方法なのだろう。

では、具体的にどのように行うのか

日本語の総説で下記の論文がとてもまとまっています

http://www.nosmoke55.jp/gakkaisi/201012/10_05_06_1220_p179.pdf

＊上記論文より引用

⇒上記のように行動変容の手法を用いることが有用とのこと。

このあたりは、家庭医の先生が得意とするところだと思います。

ただ、これも医師１人では限界があるので、この考え方を医師以外の看護師や保健師のチームで共有することが大切かと思われます。

プライマリケアにおける禁煙に関するレビューも見つけました。

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2734439/

ここでは５Asを取り上げます。

ASK,ACTで終わらせずに（2As ）、少し時間をかけることが大切（５As）

Ask,　　タバコ

Advise　健康への影響

Assess　モチベーション

Assist　禁煙

Arrange　フォローアップ

このあたりは禁煙外来に携わる医師が心がけると違うのかもしれません。

３０秒で終わらせずに少し時間をかけて、５Asを意識すると良いのかもしれません。

なお、当院の禁煙外来の成果を当科の松本がプライマリ・ケア連合学会学術大会＠高松でポスター発表しますので、興味があるかたは是非

www2.c-linkage.co.jp

メトクロプラミドによるアカシジア

 

 臨床的にメトクロプラミドによるアカシジアを疑う方がいたので調べてみました。

 様々な胃腸障害に使用されるドーパミン2受容体アンタゴニストであるメトクロプラミドは、様々な錐体外路運動障害を引き起こすか、または悪化させることが知られている。

 

厚生労働省から出ているアカシジアの対策マニュアルは、よくまとまっています。

http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/11/dl/tp1122-1j09.pdf

これによると薬剤性のアカシジアは急性と遅発性に分類

急性アカシジアでは、薬剤の開始から６週間以内ならありうるが、大概は使用後３日－２週間以内が多いと。

 薬剤性アカシジア評価尺度

 

jamanetwork.com

 

メトクロプラミドによって引き起こされるmovement disorderのレビュー

16人の患者を解析。

発症時の平均年齢は63歳（24〜85歳）であり、女性は3対1で男性数より多かった。

遅発性ジスキネジーが最も多かった（n = 10 [63％]）。

5人の患者にメトクロプラミド誘発パーキンソン症候群

1人の遅発性ジストニア

1人の患者にはアカシジアが起こった。

症状発症までの平均期間は12ヶ月（1日〜4年）。

なお、メトクロプラミドによるmovement disorderの認識がなかったことによって発症後、平均6ヶ月間（範囲、1日〜2年）治療が継続されていた。

ということで長期間のメトクロプラミドの内服は避けるべきと。

上記レビューは長期間メトクロプラミドを使用した場合のmovement disorderが中心。

それではメトクロプラミドをIVしてすぐにアカシジアが発症するのか？？

 

 

 

 

Metoclopramide-induced akathisia

J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2012 Oct-Dec; 28(4): 548–549.

doi:  10.4103/0970-9185.101967

 

ケースレポート。

４５歳の男性。

熱傷あとの皮膚移植の予定手術の患者。

麻酔の前投与として、ラニチジン50mgおよびメトクロプラミド10mgをIVした。

5分後、患者は不快な感覚を呈し、不穏で激しく動いて見え、手足をバタバタ動かし、動き回りたいと言って、ルートを抜去しようとした。

にミダゾラム1.5mg をIVされたところ症状は改善。

メトクロプラミドによるアカシジアの疑い。

ということで、メトクロプラミドのIVによって急性のアカシジアは起こりうるということで良さそう。

なお、治療は当然原因薬剤の中止　それが難しければ減量。

他の治療としては、ベンゾジアゼピン、βブロッカー、抗コリン薬が挙げられる。

 

 

 

Managing antipsychotic-induced acute and chronic akathisia. - PubMed - NCBIDrug Saf. 2000 Jan;22(1):73-81.

上記の文献によると急性の抗精神病薬によるアカシジアの第１選択としては、プロプラノロールであり、第２選択としてベンゾジアゼピンとのこと。

 

Anticholinergics for neuroleptic-induced acute akathisia - Rathbone - 2006 - The Cochrane Library - Wiley Online Library

一方、抗精神病薬によるアカシジアに対して、抗ヒスタミン薬を使用することもあるとのことだが、こちらはコクランレビューも出ている。

ただ、結論としては抗ヒスタミン薬の効果は乏しいとのこと。

 

 

 

そして、抗ヒスタミン薬とミダゾラムをメトクロプラミドによるアカシジアで比較したRCTもある。

Acad Emerg Med. 2007 Aug;14(8):715-21. Epub 2007 May 31.

onlinelibrary.wiley.com

 

56人の登録患者のうち41人（73.3％）が女性。

ジフェンヒドラミン群では平均年齢は39.9（±15.7）歳であり、ミダゾラム群では40.9歳（+/- 16.2歳）であった。

最初の5分間における平均の主観的、客観的、および総体的な運動障害のスコアは、ジフェンヒドラミン群と比較してミダゾラム群で減少した（p <0.001）。

しかし最初の15分間の平均Ramsay鎮静スコアは、ジフェンヒドラミン群と比較してミダゾラム群で有意に増加した（p <0.001）。

⇒ということでミダゾラムはジフェンヒドラミンよりも効果はあるが、より鎮静作用が強いとのこと。

なお、先の厚生労働省のマニュアルの治療のところには下記の記載あり。

http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/11/dl/tp1122-1j09.pdf

薬剤誘発性の急性アカシジアが発症してしまった場合には、救急対応として中枢性抗コリン薬（ビペリデン、トリヘキシフェニジル）またはベンゾジアゼピン系薬剤（ジアゼパム、クロナゼパム）の投与が有効である。特にビペリデンには注射製剤があるので、診断的治療目的でも用いられる。

ということで一般的には抗コリン薬が使わることが多そう。

ただ、同マニュアルにはプロプラノロールの記載もあり。

近年は第１選択になっているが、血圧と脈拍のモニターが必須とのこと。

では、どうすればよいか？？

最も、効果があるのはベンゾジアゼピンの印象。

症状が激しい場合は、ベンゾジアゼピンの点滴（ミダゾラム、ジアゼパム）になるのだろう。

プロプラノロールも効果があると思われ、特に明らかな頻脈がある症例には良いのかもしれない。

抗コリン薬は考慮しても良い（特にピペリデンは注射液があり。筋注で使われることが多い。）

抗ヒスタミン薬としてアタラックスPも使いやすいかもしれないが、抗ヒスタミン薬使用の根拠は乏しい。

結局、元々内服予定だったベンゾジアゼピンと眠剤の内服で症状は改善。

まずは、ベンゾジアゼピンの内服が無難かもしれない。

セファロスポリン レクチャー

第１世代セフェム~第３世代セフェムになるにつれてGNRに対するスペクトラムが広くなる。

第１世代セフェムはMSSAの特効薬 

 

 

SPACE

Serratia(セラチア), Pseudomonas(緑膿菌), Acinetobacter(アシネトバクター), Citrobacter(サイトロバクター), Enterobacter(エンテロバクター)

 

■第3世代セフェム

スペクトラムを広げた代わりに抗菌力を犠牲にしている

ペニシリンや①②世代セフェムにはやや劣る（臨床的には違いはないかも、椎体炎など長期疾患では違いは出るかも）

 

■ESBL

もともとペニシリナーゼ（classA）

ペニシリナーゼ遺伝子の突然変異で第3世代以降に耐性

プラスミド性に伝播する

 

1st：カルバペネム

※ペニシリナーゼの遺伝子変異なのでSBTやTAZなどのペニシリナーゼ阻害薬で抑制できる可能性がある

 

■ampC＝セファロスポリナーゼ大量産生株

セラチア、緑膿菌、エンテロバクターなどがもともともっているセファロスポリナーゼ遺伝子

普段は多く産生されないが、広域抗生剤の長期投与にて大量に産生する株が選択的に生き残り、増殖する

これは③④世代セファロスポリンを分解する

 

1st：カルバペネム

※④世代セフェムの方がまだ安定性がいいから効くかもしれない（カルバペネム温存という意味でも）

βラクタマーゼについて レクチャー

 

■βラクタム薬

・PBP（細胞壁合成蛋白）にβラクタム薬が結合し合成を阻害

・ペニシリン、セフェム、カルバペネム、（＋アズトレオナム）

 

■βラクタム薬の耐性機序

①βラクタマーゼ…βラクタム薬を分解する酵素

　※プロテウスやクレブシエラは元々もっている

②PBPsを変異する

　※MRSA、PRSP、BLNAR

③薬剤を排泄する、ブロックする

　※腸球菌、緑膿菌など

 

■βラクタマーゼの種類

①ペニシリナーゼ

②セファロスポリナーゼ

　ペニシリンも分解

③カルバペネマーゼ

　全て分解する

 

※セフェムはペニシリナーゼに分解されない

※CEZ

・対MSSA用の薬剤

・効くE.coli、クレブならOK

 

■アミノペニシリン

GNRにもターゲットを広げた

クレブシエラは✕

 

■βラクタマーゼ阻害薬（=ペニシリナーゼ阻害薬）

SBT、CVA、TAZ…これ自体も抗菌薬であるが、あくまで補助のためのもの

　→ペニシリナーゼしか阻害できない

　→セファロスポリナーゼ産生菌には効かない

 

※セファロスポリナーゼを阻害するものまだない

※セフェムに発展

　セファロスポリナーゼに安定する抗菌薬を開発していくことになる

 

 

D-乳酸アシドーシス

◯症例

著名な低アルブミン血症と浮腫。

下痢はないが、蛋白漏出性胃腸症疑い。

原因不明の乳酸高値。原因は？？

D-Lactic Acidosis: An Underrecognized Complication of Short Bowel Syndrome

D-乳酸アシドーシスは主に短腸症候群で認められる病態

D乳酸アシドーシスは中枢神経に影響を与える。

D乳酸アシドーシスの原因として２つの要素がある

①糖分の吸収を担う小腸が短い

②糖分の吸収がされない。

その結果腸内細菌叢に変化が起こる。

 腸内細菌叢の変化はD乳酸アシドーシス産生の主な役割を担っている

未消化の糖分が蓄積して有機酸が分解能を超えて蓄積する

乳酸の蓄積で酸性が進むとより腸内細菌の繁殖が進み、さらに酸性に傾いてしまう。

Lactobacillus fermenti  L. acidophilusなどの細菌

短腸症候群だけでなく、クローン病、抗菌薬使用でも同様の状況が生じる

以下ケースレポートの一覧

短腸症候群におけるD乳酸アシドーシスの症状

→脳症・神経障害が前面にくる（D乳酸は中枢神経と親和性あり）

チアミン欠乏も合併することが多い

◯診断

D乳酸アシドーシスのリスクがある場合に適切に疑えるかが大切。

ちなみに、D乳酸アシドーシスは尿に排泄されやすい→血中のAGが予想より低い傾向（今回の症例もそうでした！！）

 AG上昇型アシドーシスと高Cl性アシドーシスが合併する

尿中AGも陽性→尿細管性アシドーシスと誤診する

特殊な装置でD乳酸アシドーシスは測定可能（D乳酸>3mmol/L で診断）

たいがい高炭水化物食を食べたあとに神経症状が出現する病歴がある

炭水化物負荷試験で神経症状とD乳酸の上昇を確認した報告もある

便培養からはD乳酸を産生する細菌が培養される

◯治療

・アシデミアの補正

・原因物質の除去

・長期間のコントロール

・急性期の治療

点滴で重炭酸を使ってアシデミアの補正をする

乳酸リンゲルは避けるべき

炭水化物も急性期は避ける→原因となる乳酸菌が餓死する

炭水化物とビタミンを経静脈的に投与する

クリンダマイシンやバンコマイシン、ネオマイシン、カナマイシンなど腸管に限局して効果を発揮する抗菌薬も効く

・急性期を乗り切った後

 再発予防に重点を置く

炭水化物の制限や、ミルク、ヨーグルト、ピクルスを避けることも重要

なお脂肪の吸収不良→Ca結晶の沈着→結石のリスク。

よってシュウ酸の摂取は制限する

再発する場合は長期間の抗菌薬投与も検討するがケースバイケース

整腸剤は避けたほうがよいかも？（確かに乳酸菌製剤は良くないだろう。。）

内科的治療がだめなら手術も検討

Lateral cutaneous nerve entrapment syndrome？？

最近、Abdominal or Anterial Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome (ACNES)が有名です。胸神経の前皮枝が絞扼されることによる腹痛が特徴的です。

解剖学的には下記のようにAnterior cutanes branchesは並んでいます。

なので、上記のようなトリガーポイントが存在するわけですね。

ところで、AnterialだけでなくLateral cutaneous branchesも認めます。

肋骨の走行にほぼそった走行になります。

では、ここに絞扼：entrapmentが生じたらどうなるか？？

pubmedでは、thoracic lateral　cutaneous nerve entrapment syndromeで一応引っかかりますが、あまり論文は多くないです。

ただ、よく分かりませんがRCTもある？？　意外にメジャーな病気でしょうか。。

[Controlled clinical trials on the Pizhen and massage for the treatment of thoracic lateral cutaneous nerve entrapment syndrome]. - PubMed - NCBI

ただ、先日そうとしか思えない症例がありキシロカイン皮下注で痛みは消失。

医学は奥が深いです。