独協医大総合診療科の聖地巡礼 - コミュニティホスピタリスト＠奈良　

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先日、独協医大総合診療科に伺いました。

当日は、志水教授が御不在でしたので、病棟医長の廣澤孝信　先生に御案内していただきました。

まず、朝からＮＥＪＭのケースカンファレンスで診断戦略カンファレンスを行っていらっしゃたので、参加しました。

非常に難しいケースで10代男性の急性発症の高熱、発熱と血小板低下、腹痛、精巣痛、腰痛、下痢という症例でした。

私もコメントさせていただきました。

私は、まずは発熱として感染症、非感染症に分けて考えることが重要で、特に既往歴のない若年者の急性発症の発熱とそれに伴う随伴症状であり、まずは感染症の鑑別を考えると考えました。また性的にはactiveとのことで、ウサギとの接触歴もある？とのことで鑑別を絞れるキーワードかと考えました。

廣澤先生も御指摘されていましたが、精巣痛は比較的High yieldの所見と感じました。

感染症だとすると起因菌が重要で以下のように考えられます。

細菌感染症は原因が多岐に渡るので、刺し網方式で細菌感染症の中で解剖学的に絞り込みます。

精巣：クラミジア or 淋菌などによる精巣上体炎、前立腺炎

脊椎：化膿性脊椎炎、ブルセラ、結核

腎臓：腎膿瘍、腎盂腎炎

血管：感染性心内膜炎

リケッチア感染症

などが考えられました。

他には。。

自己免疫疾患：結節性多発動脈炎(精巣痛あり)、ＡＮＣＡ関連血管炎

その他：ＴＴＰ

も鑑別に挙げました。

結局、フェリチンが著増しており、骨髄検査から血球貪食症候群と診断。

実は精巣の外傷歴もあったため、それも関係している？

原因は何らかの感染症だが不明という、少しモヤモヤした症例でした。

ただ、思考過程を皆で共有できたことは大変部強になりました。

その後、病棟回診にもお邪魔させていただきました。

病棟回診ではチームの担当患者数は多くはないものの、感染症を中心に非常に難しい症例を扱っていて、皆で診断や治療について議論を重ねて思考過程を共有しているところに感銘を受けました。

ベットサイド回診と身体診察を重要視しているのは、さすがでした。

その後、私はＣＧＡフレームワークのレクチャーをさせて頂きました。

詳細は以下からご覧ください。

皆さん、熱心に聞いてくださり、ありがたかったです。

その後、外来も見学させていただきました。

原因不明の腹痛として総合診療科に紹介されてきた症例でした。

実際に、他の病院から原因不明で診断をつける目的で紹介されてくることも多いとのことでした。

後期研修医1年目のＫ先生が主体となり診察され、難しい症例でしたが的確にアセスメントし診断まで結び付けていました。

思考過程を鍛える教育力の高さを感じました。

最後に、教育コンテンツについて廣澤先生から教えて頂きました。

診断戦略カンファレンスをほぼ毎日行うことを基本とし、診断は皆で思考過程を共有する方式でした。

座学のレクチャーは研修医の先生向けのものを土曜日にされているとのことでした。

その他は、各人が読んだ論文や症例について調べたトピックを、 slackに準じた共有ツールを用いて、just timeで共有しているとのことでした。

効率的な方法と感じました。

最後に、お世話になった廣澤先生をはじめとした独協医大の先生方に感謝です。

とても、素晴らしいチームで独協医大の総合診療科の今後が楽しみですね！

診断戦略について詳しく知りたい方は以下をご参照ください！