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症例検討会 2018年3月22日

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女性の発熱。

インフルエンザBと診断されイナビル吸入していったん解熱したが、その後に39度の発熱。さらにショックバイタルで来院。

診断は??

シバリングもあり、ショックバイタルであり敗血症を疑う。

臓器特異的なROSで、フォーカスを絞る。

頭痛・咳嗽・喀痰・鼻汁・腹痛・下痢・排尿時痛・残尿感・頻尿・腰痛・皮疹など認めないが、咽頭痛あり。

当初から咽頭痛はあり、増悪傾向。

咽頭痛があれば、重症度判定で開口障害と嚥下困難をチェック。

開口障害はないが、嚥下障害あり。

来院時のバイタルはBT37.7でHRは発熱でも説明できる範囲で100程度。熱が1度上がれば、HRは18程度上昇する。

SBP80台だが普段の血圧が低ければ説明可能?

意識障害なし。

しかし呼吸数32であり、やはり強く敗血症を疑う。

血液ガスをチェックすると乳酸アシドーシスあり。やはり、敗血症。

では、フォーカスは?

身体所見では肝叩打痛もあり?? しかし腹部エコーで明らかな異常なく、採血でも肝胆道系酵素の異常なし。胸腹部単純CTも撮像したが明らかな異常なし。

咽頭痛が明らかであり、扁桃を診ると右扁桃の腫大・白苔および偏位がありそう。

A群溶連菌迅速は陰性。

しかし、感度も完全に否定できるほど高くはなく、そもそもA郡溶連菌以外の菌は検出できない。

やはり、フォーカスとして疑う。

気道狭窄所見は乏しいが、急性喉頭蓋炎もr/o必要

次の一手は?

頸部造影CTだが、ひとまず腎機能が出る前に単純CTで評価。

喉頭蓋の腫大なし。

単純CTでも右扁桃の「付け根」の腫大が明らかで低吸収域あり。

やはり、扁桃周囲膿瘍疑い。

細胞外液負荷でもほぼ無尿であり、転送とした。

転送する際には、先に結論を言う。

扁桃周囲膿瘍による敗血症性ショック疑いで、ドレナージが必要だが当院に耳鼻科がなく、さらに細胞外液負荷でも血圧が改善せず無尿状態であると。

簡潔に重症度が伝われば、先方も取ってくれる。