城東病院総合内科 ブログ

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急性期脳出血の降圧目標 NEJM2016

Intensive Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Cerebral Hemorrhage

N Engl J Med 2016; 375:1033-1043

 

 

 

A この試験の結果は信頼できるか
①その試験は焦点が明確な課題設定がされているか
P 

 Inclusion

・18歳以上、90歳未満

・発症後4.5時間までに降圧が開始可能

・NIHSS 4以上

・GCS 5以上

・CTで血腫の容積が60㏄未満

・180mmHg<sBP<240

 Exclusion

・脳腫瘍、脳動静脈奇形、動脈瘤による出血

・小脳や橋などのテント下出血

・出血性素因がある、ワーファリン内服

・血小板5万未満

・妊娠、産褥期、授乳中

 

 

I & C 

発症後24時間の収縮期血圧

・140-179mmHgにするstandard-treatment群

・110-139mmHgにするintensive-treatment群

に割り付けし、ニカルジピン5mg/hで開始して目標に達しない場合は15分ごとに2.5㎎ずつ増量して15mgまで増量し、最大量まで増量してもコントロール目標に達しない場合はラべタロールを使用した。ラべタロールが使用できない国ではジルチアゼムかウラピジルを使用した。

 

 

O 

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Primary:3か月時点での死亡、重大な機能障害(modified Rankin scaleで4-6点)

脳卒中ガイドライン2009』より http://www.jsts.gr.jp/guideline/350_351.pdf

 

Secondary

・EQ-5DとVisual analogue scaleによる90日後の生活の質

・24時間後のフォローのCTで血腫が33%以上増大した割合

・72時間以内の重篤な有害事象とそれに伴う3か月以内の死亡

 

A②その試験は設定された課題に答えるための研究方法がとられているか? 

・ランダム化された多施設研究だが、open labelである

 

A③ 患者はそれぞれの治療群にどのように割り付けられたか?

・Webサイトを利用してバイアスコイン法で割り付けた

 

A④研究対象者、現場担当者、研究解析者は目隠しされている?

・Open labelなので研究担当者、現場担当者は割り付けが分かる

・CTを評価する担当者は割り付けを知らず、どの時点のCTかも知らされていない

QOLを評価する担当者は、割り付けや入院中の経過にかかわっていない

 

A⑤研究にエントリーした研究者が適切に評価されたか?

・ITT解析を行った

 

A⑥研究対象となった介入以外は両方のグループで同じような治療がされていたか?

・どちらの群も治療目標域に達するまでの時間は同じ

 

ベースライン

 

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既往など(Appendix)

 

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A⑦その研究のための対象患者数は偶然の影響を小さくとどめるのに十分な数か?

転帰不良となる割合を、standard群で60%、intensive群で50%になると仮定した

・1042人が解析に必要であり、脱落を想定すると1280名が必要

・中間解析で無益性が示されたため、1000人登録した時点で最終解析となった

 

 

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B結果は何か?
B⑧a 結果はどのように示されたか? b 有意差はあるか? 
・PrimaryもSecondaryもすべて有意差なし

 

 

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c 副作用は

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・腎臓の有害事象がintensive群で多かった

 

C臨床にこの結果はどのように応用できるか? 

≪今日のディスカッション≫

・open labelの試験であり、複合エンドポイントであること、サンプルサイズが足りないという結果になってはいるがという点はあるが、intensiveにやる必要がないのでないか。ただ、サブ解析をみると、血腫が大きい、意識障害、アジア人ではintensiveに下げるのもありかもしれない。

・臨床の実感として下げすぎると尿でなくなる気がする

・テント下出血、SAHは積極的に下げることを忘れずに

・当院での対応しては下げすぎずに専門病院に搬送すれば十分だろう

・どこまで下げるかは、専門医でも意見が分かれるところかもしれないので、搬送先の医師と相談しておくのが良いかも知れない