症例カンファ 2018年３月８日

OAの膝痛で寝たきりになった高齢女性の急性発症の片側性下腿浮腫。

診断は？

急性片側性下腿浮腫ではまずDVTと蜂窩織炎を考える。

蜂窩織炎では、発赤・熱感が前面に出ることが特徴。

本症例では、発赤・熱感が目立たず背景からもDVTを考える。

→まずはエコーとDdimerを含んだ採血を。

DVTに対するWells criteria(0点以下:低リスク、1～2:中等度リスク、3点以上:高リスク)

• 治療の終了していない癌 +1

• 麻痺あるいは最近のギプス装着 +1

• ベッド安静4日以上または手術後4週未満 +1

• 深部静脈触診で疼痛 +1

• 下肢全体の腫脹 +1

• 下腿直径の左右差が3cmより大きい +1

• 患肢のpitting edema +1

• 患肢の表面静脈拡張 +1

• DVT以外のより確からしい鑑別診断がある -2

０点以下でD－dimerが陰性ならば下肢静脈血栓症は否定的　

→今回は３点以上で高リスク。

D-dimer２０以上と高値。

エコーでは、ヒラメ筋に血栓あるが大腿は浮腫が強すぎてエコーで見えず。

次にやる検査は？？

バイタルは安定し呼吸状態も良い。。

造影CTを行う場合は肺塞栓＋下肢静脈のセットで取る。

近位のDVTを疑う場合は肺塞栓もルーチンで検索を。

下大静脈から大腿静脈、膝窩静脈と追うことが大切。

エコーもそれを意識しながら行う。

→やはり近位のDVTと診断。　治療は？？

Up to Dateによるとヘパリン　or DOAC　最近はDOACも選択肢に挙がる。

下大静脈フィルターは抗凝固が出来るなら絶対適応ではない。肺塞栓の確率は減らすが、DVTのリスクが上がる。死亡率も減らさない。

高齢で自己抜針もしたため、今回はDOACで様子を見ることに。