第1世代セフェム~第3世代セフェムになるにつれてGNRに対するスペクトラムが広くなる。
第1世代セフェムはMSSAの特効薬
SPACE
Serratia(セラチア), Pseudomonas(緑膿菌), Acinetobacter(アシネトバクター), Citrobacter(サイトロバクター), Enterobacter(エンテロバクター)
第1世代セフェム~第3世代セフェムになるにつれてGNRに対するスペクトラムが広くなる。
第1世代セフェムはMSSAの特効薬
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Serratia(セラチア), Pseudomonas(緑膿菌), Acinetobacter(アシネトバクター), Citrobacter(サイトロバクター), Enterobacter(エンテロバクター)
著名な低アルブミン血症と浮腫。
下痢はないが、蛋白漏出性胃腸症疑い。
原因不明の乳酸高値。原因は??
D-Lactic Acidosis: An Underrecognized Complication of Short Bowel Syndrome
D-乳酸アシドーシスは主に短腸症候群で認められる病態
D乳酸アシドーシスは中枢神経に影響を与える。
D乳酸アシドーシスの原因として2つの要素がある
①糖分の吸収を担う小腸が短い
②糖分の吸収がされない。
その結果腸内細菌叢に変化が起こる。
未消化の糖分が蓄積して有機酸が分解能を超えて蓄積する
乳酸の蓄積で酸性が進むとより腸内細菌の繁殖が進み、
Lactobacillus fermenti L. acidophilusなどの細菌
短腸症候群だけでなく、クローン病、
以下ケースレポートの一覧
短腸症候群におけるD乳酸アシドーシスの症状
→脳症・神経障害が前面にくる(D乳酸は中枢神経と親和性あり)
チアミン欠乏も合併することが多い
◯診断
D乳酸アシドーシスのリスクがある場合に適切に疑えるかが大切。
ちなみに、D乳酸アシドーシスは尿に排泄されやすい→
AG上昇型アシドーシスと高Cl性アシドーシスが合併する
尿中AGも陽性→尿細管性アシドーシスと誤診する
特殊な装置でD乳酸アシドーシスは測定可能(D乳酸>3mmol/L で診断)
たいがい高炭水化物食を食べたあとに神経症状が出現する病歴があ
炭水化物負荷試験で神経症状とD乳酸の上昇を確認した報告もある
便培養からはD乳酸を産生する細菌が培養される
◯治療
・アシデミアの補正
・原因物質の除去
・長期間のコントロール
・急性期の治療
点滴で重炭酸を使ってアシデミアの補正をする
乳酸リンゲルは避けるべき
炭水化物も急性期は避ける→原因となる乳酸菌が餓死する
炭水化物とビタミンを経静脈的に投与する
クリンダマイシンやバンコマイシン、ネオマイシン、
・急性期を乗り切った後
再発予防に重点を置く
炭水化物の制限や、ミルク、ヨーグルト、
なお脂肪の吸収不良→Ca結晶の沈着→結石のリスク。
よってシュウ酸の摂取は制限する
再発する場合は長期間の抗菌薬投与も検討するがケースバイケース
整腸剤は避けたほうがよいかも?(
内科的治療がだめなら手術も検討
最近、Abdominal or Anterial Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome (ACNES)が有名です。胸神経の前皮枝が絞扼されることによる腹痛が特徴的です。
解剖学的には下記のようにAnterior cutanes branchesは並んでいます。
なので、上記のようなトリガーポイントが存在するわけですね。
ところで、AnterialだけでなくLateral cutaneous branchesも認めます。
肋骨の走行にほぼそった走行になります。
では、ここに絞扼:entrapmentが生じたらどうなるか??
pubmedでは、thoracic lateral cutaneous nerve entrapment syndromeで一応引っかかりますが、あまり論文は多くないです。
ただ、よく分かりませんがRCTもある?? 意外にメジャーな病気でしょうか。。
ただ、先日そうとしか思えない症例がありキシロカイン皮下注で痛みは消失。
医学は奥が深いです。
かの有名な松村先生の記事を見つけました。
そこの下記のような記載を見つけました。
地方都市の小さな病院なので、限界も多い。専門的掘り下げも不十分だし、興味ある症例にも事欠く。だが、ありふれた病気への暴露は、昼夜を問わず豊富だ。問診と理学的診察と簡便な検査を重視し、迅速な診断と治療の開始を心がける。若い医師たちは、肉体の酷使を要求され、ひとを配慮することを習慣づけさせられる。入・退院や検査の適応を厳しく吟味し、医療の費用や効率に対する感覚を身につけさせる。蚊をやっつけるのに大砲、像を打つのに吹き矢といったアンバランスを除き、我流に流れない医療を目指す。時には治療しない勇気もいることをわかりあう。これらはいずれもベッドサイドで執拗に点検、確認するので、主治医の思いつきの乱発や臭いものにフタの風潮は許されない。ガラス張りのチーム医療の下では、知識・技術だけでなくベッドサイドマナーの多くも、世代間の伝達事項となりうる。ハイカラにいえば、 Community Hospital General Internal Medicine となる。ちなみに、知識の情報源は原則として英語とし、教科書は少なく、雑誌を多くする。
地方都市の小さな病院なので、限界も多い。専門的掘り下げも不十分だし、興味ある症例にも事欠く。だが、ありふれた病気への暴露は、昼夜を問わず豊富だ。
→ここはまさに東京城東病院総合内科の現状のようでした。
ハイカラにいえば、 Community Hospital General Internal Medicine となる。
→Community Hospital General Internal Medicine。。いい言葉ですね。。当院の総合内科が目指す方向性もこれに近いのかもしれません。
〇はじめに
東京城東病院総合内科では2014年に立ち上げて以降、3年目~5年目の内科後期研修医を多数受け入れてきました。
今回、卒後6年目以降のフェローを募集することとしました。
対象:卒後6年目以上の医師
募集人数:若干名
研修期間:原則2年間(要相談)
研修内容:原則、東京城東病院総合内科での研修を基本としますが、院外研修も可能です。詳細は来院時にご相談させていただきます。
〇研修概要
・総合内科研修を病棟・外来・救急で改めて行う。
・いずれはチームリーダーとして病棟指導、および外来指導を行う。
・執筆活動や学会活動などの院外活動を積極的に行う。
・小規模病院および地域の病院での総合診療・総合内科のロールモデルを作り上げる。
〇病棟
・チームで屋根瓦式の病棟総合内科体制を行っています。
・全ての分野の内科疾患を診療することが可能です。
・毎日朝のチーム回診、夕方の振り返りとフィードバックが充実しています。
・数は少ないですが、集中治療を要する患者も経験することが出来ます。
・経験や実績に応じてチームリーダーとして教育および指導に専念も出来ます。
〇救急
・全ての内科系救急に関しては総合内科がファーストタッチで初療にあたります。
・救急で入院が必要になればそのまま受け持つことが可能です。
・救急から入院まで一連の流れで見ることで経験値が深まります。
〇外来
・午前中の全ての初診外来を総合内科が担当しています。
・スタッフのフィードバックが必ず入るため、臨床推論の訓練の場として最適です。
・継続外来を重視しているのも当科の特徴です。
・EBMや家庭医療の視点を交えて継続外来を行っています。
・必要に応じて継続外来のフィードバックも行います。
〇魅力的なカンファレンスや教育回診
・教育カンファレンスを頻繁に行っています。
・院内カンファレンスは以下のとおりです。
月:放射線シェアカンファ
火:コアレクチャー
水:ジャーナルクラブ
木:マニュアルカンファレンス
金:臨床推論カンファレンス
・著名な院外講師の招聘を多数行っています。
青木眞先生、徳田安春先生、山中克郎先生、志水太郎先生、上田剛士先生、坂本壮先生など
・感染症に関しては根本 隆章先生、膠原病に関しては陶山 恭博先生と一流の専門医を招いてカンファレンスを定期的に行っています。
・代表的な電子教科書であるUp to DateとDynamedを無料で使用出来ます。
〇商業誌執筆機会の確保
・商業誌執筆の機会が比較的豊富なのも当科の特徴です。
・幅広い出版社との繋がりがあります。
・都内であるので出版社とのコンタクトが非常に容易です。
〇当院に向いている先生
・全ての内科疾患を同時に病棟で診療を行いたい。
・病棟だけでなく、救急と外来も同時に診療を行いたい。
・フロンティア精神があり新しいことをやっていきたい。
・病院での家庭医療を実践に興味がある。
〇最後に
何はともあれ、一度見学をしていただければと考えています。
見学だけでも大丈夫ですので、気軽においでください。
見学希望の方は jotosec@gmail.com まで【見学希望】と題名に書いて、名前、
所属、医師年数、経歴を銘記してメールをしていただければ幸いです。
少し話題になったので。。
チーフが以前、個人ブログにまとめた記事を再掲します。