コミュニティホスピタリスト@東京城東  

総合内科と家庭医療を融合させたコミュニティホスピタリストを目指しています!!!

コミュニティホスピタリスト @東京城東 とは

皆さん。

こんにちは。

コミュニティホスピタリスト @東京城東ブログです。

私たちは、東京江東区の東側、城東地区のコミュニティホスピタルで総合診療医として働いています。
2025年にむけて、国は地域包括ケアシステムを推進しています。
地域包括ケアシステムでは、急性期病院と在宅とのシームレスな連携が不可欠です。
当院のようなコミュニティホスピタルは、これからの地域包括ケアシステムにおいて中心的な役割を担います。
在宅診療所の信頼できるパートナーとして、困ったときのお手伝いをさせていただきます。
急性期病院の信頼できるパートナーとして、post Acuteを請け負います。
急性期の内科病棟診療、外来での診断学、継続的な外来フォローなどの総合内科的な能力は言うまでもなく、BPSモデル、リハビリ、緩和ケア、栄養など家庭医療的な能力も必要です。

地域包括ケア病棟の運用における業界のトップブランドを目指します。

総合内科と家庭医療が融合したコミュニティホスピタリストのロールモデルを一緒に目指しませんか??

 

京城東病院 総合診療科チーフ  森川暢

 

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JCHO東京城東病院 総合診療プログラム二次募集 

新時代を切り開くコミュニティホスピタリストを目指す君へ

JCHO東京城東病院総合診療プログラム

コミュニティホスピタリスト育成プログラム

 

 

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これからの時代に真に必要とされる総合診療医とはなんでしょうか??

診断学や内科マネージメントを武器に戦うGIM(総合内科)でしょうか?

それとも、患者を全人的に診てEBMを駆使する家庭医でしょうか?

JCHO東京城東病院では、GIMと家庭医を融合させた新しい時代にマッチしたコミュニティホスピタリストのロールモデルを提示します。

病院でも診療所でもオールラウンドに活躍できる、これからの時代に真に必要とされるコミュニティホスピタリストを育成します。

そのための核として当プログラムでは3つの研修を提供します。

 

病院総合診療×総合内科×家庭医療

 

①コミュニティホスピタルでの病院総合診療研修

東京のコミュニティホスピタルで地域を意識した病院総合診療研修をいます。

地域包括ケア病棟では、緩和ケア・リハビリ・多職種連携についても実践で学ぶことが可能です。

地域包括ケア病棟では、じっくりと時間的余裕があるなかで高齢者のトータルマネージメントを行います。

小規模病院で地域を見る目を養うことが可能です。 

 

②総合内科研修

1年間徹底的に総合内科研修を行います。

京城東病院で屋根瓦式の総合内科研修を行います。

京城東病院総合内科では、臨床推論カンファ、コアレクチャー、ジャーナルクラブなど教育的なカンファレンスを毎週行っています。

希望者では東京ベイ浦安市川医療センターで米国式ホスピタリスト式の内科研修を、伝統がある聖路加国際病院でも聖路加式の内科研修も可能です

指導医のもと徹底的に内科的な基礎力を身に着けます。

 

 

③教育診療所での家庭医療研修

北海道家庭医療学センター、福島県医大地域・家庭医療学講座など家庭医療において伝統がある教育診療所において徹底した家庭医療研修を1年間行います。

家庭医療指導医により徹底的なフィードバックと実践的な診療所研修により家庭医療の基礎を身に着けることが可能です。

 

④土日は東京を満喫。

 

当院の研修の中心は東京になります。当院は土日は基本的にはフリーなので、休日は東京を満喫できます。JR総武線は東京の中心地であるお茶の水へのアクセスも良く、亀戸駅周辺には美味しい食事も事欠きません。

 

コミュニティホスピタリスト育成プログラムは2コースを用意しています。

〇コミュニティホスピタルコース

コミュニティホスピタルコースは、東京城東病院総合内科を中心として構成されるコースです。

外来・救急・病棟と幅広くオールラウンドな教育環境での経験を軸に病院総合医としての基礎を作ります。

また選択研修が半年間可能で、集中治療や緩和ケア、マイナー科などが選択可能で、自分だけのプログラムを作成可能です。

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〇総合内科重点コース

総合内科重点コースは、総合内科研修を重視したコースです。

京城東病院総合内科での屋根瓦式内科研修をベースで、東京ベイ浦安市川医療センター総合内科、聖路加国際病院内科での総合内科研修をミックスさせます。

コミュニティホスピタルと急性期病院という2つの規模の病院での総合内科研修により、どこに行っても通用する総合内力を身に着けることが可能です。

 

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ジェネラリスト・総合内科に興味があっても、自分が将来病院で働くのか、診療所で働くのか決めきれない方も多いと思います。

当プログラムで研修すれば、外来・病棟・在宅と幅広い領域でオールラウンドに活躍可能な、能力が身に付くので、将来の方向性も自ずと分かるかと思われます。

新たな時代を切り開く気概をお持ちの未来のコミュニティホスピタリストをお待ちしています。

 

 

募集期間:専門医機構のスケジュールに準ずる。

定員:2名

期間:合計4年間

待遇:JCHOの規定に準ずる

募集書類:履歴書、志望動機書(特に形式はなし。A4で1枚程度)

 

少しでも興味を持った方はまずは見学を!!!

 見学希望の方は jotosec@gmail.com まで【見学希望】と題名に書いて、名前、所属、医師年数、経歴を銘記してメールをしていただければと幸いです。
見学だけでも大丈夫ですので、気軽においでください。

 

〇採用スケジュール(専門医機構から発表されているスケジュールに準ずる)

 

 二次募集(一次募集で定員に満たなかった場合)
・平成29年12月16日~平成30年01月31日       専攻医の受付・登録期間
平成30年02月01日~02月14日        採用確認・調整期間(書類審査・面接)
平成30年02月15日~02月28日        各プログラム採否期間

 
 
【研修の詳細】
 
総合診療専門研修Ⅱ

京城東病院で1年半行います。内科を中心とした病院総合診療の基礎固めをしつつ、老年医学、緩和ケア、リハビリなどの基礎を学び、退院調整や困難症例への対応、多職種カンファレンスの運営など幅広い考え方を学びます。

 

 

内科研修

優秀な内科指導医のもとで徹底して内科の研修を1年間行います。

東京ベイ浦安市川医療センターで最新の米国型ホスピタリスト研修を行います

伝統ある聖路加国際病院での内科研修も可能です。

 

総合診療専門研修Ⅰ

北海道家庭医療学センター、福島県立医科大学地域・家庭医療学講座系列診療所を始めとした、総合診療教育が充実した教育診療所で1年間行います。将来診療所で働く能力を涵養することは当然として、病院で働く上でも幅広い視野を持つことが可能です

 

小児科研修

3ヶ月を賛育会病院などの地域の基幹病院で行います。急性期を中心とした救急や病棟管理を学び総合診療医として必要な小児科の基礎を身につけます。

 

救急研修

3ヶ月を東京ベイ浦安市川医療センター、昭和大学附属病院などで行います。総合診療の素養を持ったER指導医から、総合診療医に必要な救急の診断学や手技を学びます。

 

 

 

【当院の後期研修医の感想】

2015年度~2017年度現在まで当院に在籍。 金光陽子先生

。。。

 私は元々将来の専門分野を決めていなかったのですが、初期研修医の間に感染症心不全脳梗塞などいわゆるcommon diseaseと呼ばれる疾患を診る機会や救急対応をする機会が少なく、この先専門分野に進んでいく前にこれらのスキルを強化しておきたいと思い、当院での総合内科研修プログラムを選びました。

 

 当院の研修内容は、主に病棟管理、新患外来、継続外来、救急車対応となっていますが、研修の最大の特長は自分が外来で診た患者さんの主治医として病棟管理ができるところです。外来でアセスメントした後に実際に自分で患者さんを診ていくことで、初期アセスメントが正しかったのかどうかを振り返りながら学んでいくことができ、また退院後に自身の外来でフォローすることもできるため、入院中のアセスメントが長期的に診ても正しかったかどうかのフィードバックを得ることもできます。

 

 当院では後期研修医が基本的に主治医となるため、診療の主役は後期研修医になりますが、もちろん全て一人きりで判断しないといけないわけではなく、悩んだ時には相談できる指導医が常にいます。そして指導医からは、症候学、抗菌薬の正しい選び方から、evidenceに基づいた最新の治療まで、様々な基本的な内科の知識を学ぶことができます。また、徳田安春先生、志水太郎先生、その他総合内科で著名な先生方にも定期的にレクチャーをして頂いています。

 

 また、昨今は医者の時間外労働が問題となっておりますが、当院では月の時間外労働45時間未満を目標に業務改善を先駆けて行っております。患者さんもチームで診ているため、自身が常にオンコールという状況にもならず、比較的生活のon/offがはっきりしている環境となっています。

 

 当院は東京の外れにある小さな病院で、専門内科医がほぼ不在という環境なのですが、そのために総合内科で様々な内科疾患を診ることができ、基本的な内科力をつけるには打ってつけの環境だと思います。将来的に総合診療専門医になりたい方はもちろんですが、ひとまず一般内科のスキルを強化したいという方にも是非お勧めしたい研修です。興味を持たれた方、是非一度見学にいらして下さい。

 

 

  


*なお、コミュニティホスピタリストは頴田病院の本田院長が提唱した概念です。

 

【東京城東病院総合内科  プレ後期研修・再研修プログラム】

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【東京城東病院総合内科  プレ後期研修・再研修プログラム】
城東病院総合内科では15人を超える内科後期研修医の受入実績があり、現在も6人の内科研修医が在籍しています。

京城東病院では、専門医制度に乗らない形で独自の内科研修プログラムを提供することとしました。

 

内科研修プログラムには2つのコースを様子していす。

 

①プレ後期研修プログラム

②内科再研修プログラム

 

 ①プレ後期研修プログラム

専門医プログラムを選ぶ前のプレ研修として城東病院での総合内科研修を提供します。

専門プログラムを選ぶ前に内科を一通り勉強したい方にお勧めします。

京城東病院総合内科の教育実績を糧に、屋根瓦式の病棟内科教育を行います。

初診外来と継続外来と外来研修も充実しています。

また2年目以降は合計9ヶ月の院外研修がありますが、基本的に「どこにでも」研修にいくことが可能です。

実際に、来年度は海外に研修で研修する研修医もいます。

 

②再研修プログラム

すでにほかの専門領域で研修をしていた方やプログラムの中断をした方で、再度研修をしたい方向けのプログラムです。

一から内科の基礎を習得することが可能です。

実際に小児科、循環器内科の先生方の再研修を受け入れている実績があり、来年度からは形成外科の先生も受け入れる予定です。

どんなキャリアの方も気軽にお越しください。

 

期間はどちらのプログラムも1-3年とします。研修期間は自由に選択可能です。 

なお2年目以降は、研修生の希望通りの院外研修が可能です。

1年目は城東病院で内科研修をしますが、2年目は3ヶ月、3年目は6ヶ月の院外研修が可能です。

基本的に【どこでも】研修が可能で、 実際に海外やクリニックに研修にいくことも可能です。

 

なお6年目以降の先生に関してはJCHO版病院総合医(Hospitalist)育成プログラムの応募が可能になります。

詳細は下記になりますが、2年間のプログラムでJCHOの認定を得ることができます。

JCHO版病院総合医(Hospitalist)育成プログラム ~平成30年度 研修対象者の募集を開始~ | 独立行政法人 地域医療機能推進機構

 

 

見学希望の方は jotosec@gmail.com まで【見学希望】と題名に書いて、名前、

所属、医師年数、経歴を銘記してメールをしていただければと幸いです。

見学だけでも大丈夫ですので、気軽においでください。

 

 

【当院の後期研修医の感想】

2015年度~2017年度現在まで当院に在籍。 金光陽子先生

。。。

 私は元々将来の専門分野を決めていなかったのですが、初期研修医の間に感染症心不全脳梗塞などいわゆるcommon diseaseと呼ばれる疾患を診る機会や救急対応をする機会が少なく、この先専門分野に進んでいく前にこれらのスキルを強化しておきたいと思い、当院での総合内科研修プログラムを選びました。

 

 当院の研修内容は、主に病棟管理、新患外来、継続外来、救急車対応となっていますが、研修の最大の特長は自分が外来で診た患者さんの主治医として病棟管理ができるところです。外来でアセスメントした後に実際に自分で患者さんを診ていくことで、初期アセスメントが正しかったのかどうかを振り返りながら学んでいくことができ、また退院後に自身の外来でフォローすることもできるため、入院中のアセスメントが長期的に診ても正しかったかどうかのフィードバックを得ることもできます。

 

 当院では後期研修医が基本的に主治医となるため、診療の主役は後期研修医になりますが、もちろん全て一人きりで判断しないといけないわけではなく、悩んだ時には相談できる指導医が常にいます。そして指導医からは、症候学、抗菌薬の正しい選び方から、evidenceに基づいた最新の治療まで、様々な基本的な内科の知識を学ぶことができます。また、徳田安春先生、志水太郎先生、その他総合内科で著名な先生方にも定期的にレクチャーをして頂いています。

 

 また、昨今は医者の時間外労働が問題となっておりますが、当院では月の時間外労働45時間未満を目標に業務改善を先駆けて行っております。患者さんもチームで診ているため、自身が常にオンコールという状況にもならず、比較的生活のon/offがはっきりしている環境となっています。

 

 当院は東京の外れにある小さな病院で、専門内科医がほぼ不在という環境なのですが、そのために総合内科で様々な内科疾患を診ることができ、基本的な内科力をつけるには打ってつけの環境だと思います。将来的に総合診療専門医になりたい方はもちろんですが、ひとまず一般内科のスキルを強化したいという方にも是非お勧めしたい研修です。興味を持たれた方、是非一度見学にいらして下さい。

 

 

 

 

高齢者総合機能評価としてのABCDEアプローチ

slide.antaa.jp

 

以前、Antaa Slideで誤嚥性肺炎のABCDEアプローチについてお話ししました。

で、このABCDEアプローチを改変して、高齢者総合機能評価として使用できるのではないかと思いつきました。

 

A    Acute  problem       急性疾患の治療

A    Advanced care planning           アドバンスケアプランニング

B    Best  (position/meal form)     体位と食事形態

C    Care  of  oral                          口腔ケア

C    Care  of  Socilal                        社会的なサポート

C    Care  of  Palliative      緩和ケア

D    Drug                   薬剤

D  Dementia/Derrium                  認知症/せん妄

D    Depression         抑うつ

E    Energy                                       栄養

E    Exersice                       ALD、I-ADL

E    Ear/Eye                                     眼・耳

Case 20-2018: A 64-Year-Old Man with Fever, Arthralgias, and Testicular Pain

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症例は64歳の男性で、2週間の経過の発熱、悪寒、関節痛、腹痛、精巣痛、白血球増加で入院した。

25年前に中国で肺結核と診断され、14か月にわたる4剤併用療法で治療後である

23年前に米国に来たが、その時点での喀痰のTbの検査は陰性であった。

12年前にE型肝炎の既往歴があった。

現在の入院3年前に、患者は慢性咳嗽を認めた。胸部のX線撮影で右肺尖部に結節影が認められた。胸部のCTによるフォローアップ検査では、右頂点の石灰化肉芽腫と気管支拡張症が明らかになり、CTによる年1回のフォローになった。

現在の入院の14日前に、食欲不振および倦怠感を認め、背部の痛みとこわばりを認めた。 6日後、のプライマリケア医が患者を診察した。彼は先行する外傷はなく、体温は37.0℃であった。

両側の傍脊柱起立筋に圧痛を認めた

神経学的所見は問題なかった

腰椎のX線では椎間板の変性のみであり、イブプロフェンで経過を診ることになった。

その後、体温は38.9℃に達した。発熱、悪寒、寝汗、戦慄が持続し、歩行を損なうほど重度の背部の筋肉痛みも認めた。イブプロフェンは、熱および筋肉痛を一時的に軽減するのみであった

中国の伝統的な医師で治療を受けたが効果はなかった。

その後、精巣の腫大と痛みが出現したため、再度プライマリケア医を受診した。

排尿障害、血尿、リンパ節腫脹、頭痛、頸部硬直、発疹は認めなかった。

左睾丸の腫脹を認めた

バベシア、エーリキア、アナプラズマ、ライム病の核酸増幅試験は陰性であった。

陰嚢の超音波検査では、両方の精巣は正常な構造であり、ドップラーも問題はなかった。嚢胞を認めるのみであった。

胸部画像評価で結節影は著変なかったが、肺底部に新たな陰影を認めた。

レボフロキサシンの7日間コースが処方されたが、発熱が再燃し(39.0℃まで)、寒気、食欲不振、筋肉痛および関節痛は継続した。

筋肉痛と関節痛は悪化し、さらに腹痛も認めるようになった。血便はなかった。

体重も1kg減少した。

患者は、運動に関連していない鋭い胸の痛みと、薄い白い痰を伴う慢性の咳を認めた。

視力低下はないものの、2日前から左目の視界が不鮮明になっていた。

頭痛、顎はこう、他の関節痛、皮疹は認めなかった。

シックコンタクトなし

タバコは吸うものの、非合法薬物の使用はなかった。

 

バイタルサイン

the temperature was 37.8°C
and then rose to 38.3°C, the blood pressure
126/64 mm Hg, the heart rate 74 beats per minute,
the respiratory rate 18 breaths per minute,
and the oxygen saturation 97% while the patient
was breathing ambient air.

 

黄染はなく、口腔咽頭には紅斑、滲出液、潰瘍を認めなかった。

首の動きに問題はなく、脊柱と傍脊柱にも問題はなかった。

子宮鼠径または腋窩リンパ節腫脹はなかった。

肺底部にわずかなラ音を認めた。

心雑音なし 腹部所見問題なし

関節腫脹や皮疹なし

胸部CTでは胸水を認めるが、他非特異的な所見のみ。

胸水も漏出性で特記事項なし。

レボフロキサシンからドキシサイクリンに変更したが解熱しない 

 

 

 

採血データ

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●追加検査

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入院後7日目から左睾丸の腫脹が再燃し、熱も40度近くに上昇した

以下エコー所見

 

 

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⇒腫瘤などなし 血管増生を示唆するドプラー像

 

 


 

●陰嚢痛の鑑別

 

感染症

淋菌やクラミジアなどの性感染症や、腸内細菌による感染が考えられるが、前者のPCR陰性で尿検査や尿培養の異常がないことから否定的。

ブルセラも暴露歴もなく可能性は低い

 ムンプスも鑑別だが、抗体陰性で耳下腺も腫れてない

結核も鑑別に挙がるが、肺結核の所見に乏しく結核原発巣が精巣というのは珍しい。とはいえ、生検で確認する必要がある。

 

・血管炎

感染症とメカニカルな原因が除外できれば血管炎の可能性が最も高い。

血管炎は大血管炎、中血管炎、小血管炎で分類。

高齢者であればGCAを考えるが、精巣の血管は大血管ではないので、大血管炎の可能性は低い。

成人の血管炎で精巣を侵すのは、中血管炎であるPNが多い。

しかし、小血管炎でも精巣の症状は起こる。

IgA血管炎でも精巣の症状は起こりうり、成人より小児で多い。

しかし、紫斑がない点よりIgA血管炎の可能性は下がる。成人のIgA血管炎では96%に紫斑を認めるという報告もある。

とはいえ、どんな小血管炎も中血管炎も精巣の症状を認めうる。

クリオグロブリン、リウマチ因子、C4低下が認めないことより、クリオグロブリン血管炎の可能性は下がる。

ANCAは陰性だがANCAの感度は、侵される臓器によって違ってくる。

今回は、腎機能が軽度悪化しており、尿潜血もあるので腎臓が侵されることが示唆。

⇒多発血管炎性肉芽腫症なら感度90%、顕微鏡的多発血管炎なら感度70%程度と想定されるため、ANCA陰性であれば可能性は下がる

アレルギー性肉芽腫性血管炎は感度50%程度であり、可能性を下げれない

 

肺に関しては、小血管炎では肺実質が侵され、毛細血管が侵されることで肺胞出血をきたしうる。

中血管炎では、肺胞実質はスペアされる。

この症例では結節は認めるが、以前と変化がなく、症状も乏しいことから肺の浸潤がないと考えられる。

そのため、アレルギー性肉芽腫性血管炎やグットパスチャーの可能性は下がる。

肺が侵されていないことを考えれば、PNが最も考えられる診断である。

HBVはPNと関連が深いが、今回はHBV-DNAは陰性であり可能性は低い。

今後、免疫抑制をすることを考えても、速やかに生検を行う必要がある。

 

●臨床診断

PN:結節性多発動脈炎

 

側頭動脈の生検

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⇒GCAは完全に否定しきれない。

 

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⇒小~中血管に炎症を認めるので、PNに矛盾しない。

 

●経過

PNと診断。

重症のPNならステロイド+ (リツキシマブorシクロホスファミド)が推奨

副作用の観点からはリツキシマブが好まれる。

ただし、HBS抗体が陽性であり、B型肝炎のリスクが高い。B型肝炎のDNAフォローか予防投与が必要。

その後、PRESを発症したが、降圧と抗てんかん薬で改善。

リツキシマブは原因かもしれないとして、一時的に中止。

その後、再発なく、再度リツキシマブを導入して経過した。。

 

 

 

メタアナリシス atraumaticな腰椎穿刺針は、腰椎穿刺後の頭痛予防に有用か? 

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)32451-0/supplemental

 

P 腰椎先生が必要になった患者
I atraumatic
C 通常の針
O 腰椎穿刺後の頭痛

 

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データの収集

網羅的に収集している

:For this systematic review and meta-analysis, we
searched 13 databases, including MEDLINE, Embase,
and Web of Science from inception to Aug 15, 2017,
using a combination of relevant keywords and medical
subject heading terms.

20241のトライアルを101のトライアルまで絞った

f:id:jyoutoubyouinsougounaika:20180704081959p:plain

 

●結果

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腰椎穿刺後頭痛は明らかにatraumatic針で少ない傾向 あらゆる頭痛も同様

異質性は40%-50%前後と中等度の異質性

 

サブグループ解析でも基本的にatraumatic針で良い傾向

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主にランダム効果モデルを使用

We pooled population-level data from
included studies and calculated relative risks (RRs) with
corresponding 95% CIs. The DerSimonian and Laird
random-effects model18 was used for our meta-analysis.

 

出版バイアスはファンネルプロットで検討

Visual inspection of funnel plots and quantitative
assessments revealed no evidence of publication bias for
the examined outcomes (appendix pp 123–34).

 

 

●結論

atraumatic の腰椎穿刺針は、腰椎穿刺後頭痛の改善に有用である可能性が高い。

 

 

日本リハビリテーション学会 報告 嚥下造影など

嚥下造影の教育講演も聞くことが出来ました!

嚥下造影、もっとやらねば!

 

 

嚥下摂食リハの手順
1 口腔ケア・咽頭ケア
2 栄養 医学的安定性の確保
3 基礎訓練
4 直接訓練
5 段階的摂食練習
6 道具・器機の導入
7 外科治療の検討
 
 
〇口腔ケア・咽頭ケア
・口腔ケアは摂食嚥下リハのみならず医療現場における地位は確立された
 誤嚥性肺炎を予防し、早期退院を促す
 
・重度の摂食嚥下障害は口腔ケアのみでは不十分なことがある
 ⇒咽頭ケアが重要
嚥下内視鏡をしながら、直視下で痰を吸い出すことが重要
 
 
歯科と協働することが重要!!
 
 
 
PAP 舌接触補助床も有用
 
 
 
低栄養状態でのリハビリは禁忌
経鼻経管栄養:8-10Frのチューブを併用すれば直接訓練を併用
栄養管理をしてからリハビリをする
 
 
日本嚥下リハビリ学会
間歇的口腔食道経管栄養法の標準的手順
 
 
 
 
誤嚥性肺炎予防の内服
ACE-I 、アマンタジン、シロスタゾール、半夏厚朴湯など。
降圧薬はACE-Iを優先。
 
向精神病薬など 嚥下機能を低下するものは可能な限り避ける
 
 
 
関節訓練が重要
エビデンスがあるもの:シャキア訓練 
 
 
 
 
〇直接訓練の開始
嚥下造影で評価する!
常に同じ行圏で嚥下造影をすることが重要!
嚥下造影は、暗闇の松明に相当する!
 
 
摂食・嚥下リハに大切なこと
・安全な危険環境を作る  ギリギリの課題を提供する
・簡単に諦めない   
 
 
摂食・嚥下リハの原理
〇超急性期
・自然回復を待つ 促す
現疾患の回復、低栄養予防、口腔・咽頭ケア 、廃用の予防
 
〇回復期
代償法・環境調整で嚥下の難易度を下げる
 
 
ギャッチアップ、頸部屈曲、頸部回旋、supraglottci swallowなど姿勢法や代償法に熟知する。
前提として、嚥下造影を行うことが重要。 
さらに、有利と考えれば道具や機材を使うことも重要
 
 
6か月以上、リハビリを継続してもだめなら外科治療も考慮だが、口腔機能が保たれていることが重要