コミュニティホスピタリスト@東京城東  

総合内科と家庭医療を融合させたコミュニティホスピタリストを目指しています!!!

コミュニティホスピタリスト @東京城東 とは

皆さん。

こんにちは。

コミュニティホスピタリスト @東京城東ブログです。

私たちは、東京江東区の東側東側、城東地区のコミュニティホスピタルで総合診療医として働いています。
2025年にむけて、国は地域包括ケアシステムを推進しています。
地域包括ケアシステムでは、急性期病院と在宅とのシームレスな連携が不可欠です。
当院のようなコミュニティホスピタルは、これからの地域包括ケアシステムにおいて中心的な役割を担います。
在宅診療所の信頼できるパートナーとして、困ったときのお手伝いをさせていただきます。
急性期病院の信頼できるパートナーとして、post Acuteを請け負います。
急性期の内科病棟診療、外来での診断学、継続的な外来フォローなどの総合内科的な能力は言うまでもなく、BPSモデル、リハビリ、緩和ケア、栄養など家庭医療的な能力も必要です。

地域包括ケア病棟の運用における業界のトップブランドを目指します。

総合内科と家庭医療が融合したコミュニティホスピタリストのロールモデルを一緒に目指しませんか??

 

京城東病院 総合内科チーフ  森川暢

 

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JCHO東京城東病院 総合診療プログラム二次募集 

新時代を切り開くコミュニティホスピタリストを目指す君へ

JCHO東京城東病院総合診療プログラム

コミュニティホスピタリスト育成プログラム

 

 

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これからの時代に真に必要とされる総合診療医とはなんでしょうか??

診断学や内科マネージメントを武器に戦うGIM(総合内科)でしょうか?

それとも、患者を全人的に診てEBMを駆使する家庭医でしょうか?

JCHO東京城東病院では、GIMと家庭医を融合させた新しい時代にマッチしたコミュニティホスピタリストのロールモデルを提示します。

病院でも診療所でもオールラウンドに活躍できる、これからの時代に真に必要とされるコミュニティホスピタリストを育成します。

そのための核として当プログラムでは3つの研修を提供します。

 

病院総合診療×総合内科×家庭医療

 

①コミュニティホスピタルでの病院総合診療研修

東京のコミュニティホスピタルで地域を意識した病院総合診療研修をいます。

地域包括ケア病棟では、緩和ケア・リハビリ・多職種連携についても実践で学ぶことが可能です。

地域包括ケア病棟では、じっくりと時間的余裕があるなかで高齢者のトータルマネージメントを行います。

小規模病院で地域を見る目を養うことが可能です。 

 

②総合内科研修

1年間徹底的に総合内科研修を行います。

京城東病院で屋根瓦式の総合内科研修を行います。

京城東病院総合内科では、臨床推論カンファ、コアレクチャー、ジャーナルクラブなど教育的なカンファレンスを毎週行っています。

希望者では東京ベイ浦安市川医療センターで米国式ホスピタリスト式の内科研修を、伝統がある聖路加国際病院でも聖路加式の内科研修も可能です

指導医のもと徹底的に内科的な基礎力を身に着けます。

 

 

③教育診療所での家庭医療研修

北海道家庭医療学センター、福島県医大地域・家庭医療学講座など家庭医療において伝統がある教育診療所において徹底した家庭医療研修を1年間行います。

家庭医療指導医により徹底的なフィードバックと実践的な診療所研修により家庭医療の基礎を身に着けることが可能です。

 

④土日は東京を満喫。

 

当院の研修の中心は東京になります。当院は土日は基本的にはフリーなので、休日は東京を満喫できます。JR総武線は東京の中心地であるお茶の水へのアクセスも良く、亀戸駅周辺には美味しい食事も事欠きません。

 

コミュニティホスピタリスト育成プログラムは2コースを用意しています。

〇コミュニティホスピタルコース

コミュニティホスピタルコースは、東京城東病院総合内科を中心として構成されるコースです。

外来・救急・病棟と幅広くオールラウンドな教育環境での経験を軸に病院総合医としての基礎を作ります。

また選択研修が半年間可能で、集中治療や緩和ケア、マイナー科などが選択可能で、自分だけのプログラムを作成可能です。

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〇総合内科重点コース

総合内科重点コースは、総合内科研修を重視したコースです。

京城東病院総合内科での屋根瓦式内科研修をベースで、東京ベイ浦安市川医療センター総合内科、聖路加国際病院内科での総合内科研修をミックスさせます。

コミュニティホスピタルと急性期病院という2つの規模の病院での総合内科研修により、どこに行っても通用する総合内力を身に着けることが可能です。

 

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ジェネラリスト・総合内科に興味があっても、自分が将来病院で働くのか、診療所で働くのか決めきれない方も多いと思います。

当プログラムで研修すれば、外来・病棟・在宅と幅広い領域でオールラウンドに活躍可能な、能力が身に付くので、将来の方向性も自ずと分かるかと思われます。

新たな時代を切り開く気概をお持ちの未来のコミュニティホスピタリストをお待ちしています。

 

 

募集期間:専門医機構のスケジュールに準ずる。

定員:2名

期間:合計4年間

待遇:JCHOの規定に準ずる

募集書類:履歴書、志望動機書(特に形式はなし。A4で1枚程度)

 

少しでも興味を持った方はまずは見学を!!!

 見学希望の方は jotosec@gmail.com まで【見学希望】と題名に書いて、名前、所属、医師年数、経歴を銘記してメールをしていただければと幸いです。
見学だけでも大丈夫ですので、気軽においでください。

 

〇採用スケジュール(専門医機構から発表されているスケジュールに準ずる)

 

 二次募集(一次募集で定員に満たなかった場合)
・平成29年12月16日~平成30年01月31日       専攻医の受付・登録期間
平成30年02月01日~02月14日        採用確認・調整期間(書類審査・面接)
平成30年02月15日~02月28日        各プログラム採否期間

 
 
【研修の詳細】
 
総合診療専門研修Ⅱ

京城東病院で1年半行います。内科を中心とした病院総合診療の基礎固めをしつつ、老年医学、緩和ケア、リハビリなどの基礎を学び、退院調整や困難症例への対応、多職種カンファレンスの運営など幅広い考え方を学びます。

 

 

内科研修

優秀な内科指導医のもとで徹底して内科の研修を1年間行います。

東京ベイ浦安市川医療センターで最新の米国型ホスピタリスト研修を行います

伝統ある聖路加国際病院での内科研修も可能です。

 

総合診療専門研修Ⅰ

北海道家庭医療学センター、福島県立医科大学地域・家庭医療学講座系列診療所を始めとした、総合診療教育が充実した教育診療所で1年間行います。将来診療所で働く能力を涵養することは当然として、病院で働く上でも幅広い視野を持つことが可能です

 

小児科研修

3ヶ月を賛育会病院などの地域の基幹病院で行います。急性期を中心とした救急や病棟管理を学び総合診療医として必要な小児科の基礎を身につけます。

 

救急研修

3ヶ月を東京ベイ浦安市川医療センター、昭和大学附属病院などで行います。総合診療の素養を持ったER指導医から、総合診療医に必要な救急の診断学や手技を学びます。

 

 

 

【当院の後期研修医の感想】

2015年度~2017年度現在まで当院に在籍。 金光陽子先生

。。。

 私は元々将来の専門分野を決めていなかったのですが、初期研修医の間に感染症心不全脳梗塞などいわゆるcommon diseaseと呼ばれる疾患を診る機会や救急対応をする機会が少なく、この先専門分野に進んでいく前にこれらのスキルを強化しておきたいと思い、当院での総合内科研修プログラムを選びました。

 

 当院の研修内容は、主に病棟管理、新患外来、継続外来、救急車対応となっていますが、研修の最大の特長は自分が外来で診た患者さんの主治医として病棟管理ができるところです。外来でアセスメントした後に実際に自分で患者さんを診ていくことで、初期アセスメントが正しかったのかどうかを振り返りながら学んでいくことができ、また退院後に自身の外来でフォローすることもできるため、入院中のアセスメントが長期的に診ても正しかったかどうかのフィードバックを得ることもできます。

 

 当院では後期研修医が基本的に主治医となるため、診療の主役は後期研修医になりますが、もちろん全て一人きりで判断しないといけないわけではなく、悩んだ時には相談できる指導医が常にいます。そして指導医からは、症候学、抗菌薬の正しい選び方から、evidenceに基づいた最新の治療まで、様々な基本的な内科の知識を学ぶことができます。また、徳田安春先生、志水太郎先生、その他総合内科で著名な先生方にも定期的にレクチャーをして頂いています。

 

 また、昨今は医者の時間外労働が問題となっておりますが、当院では月の時間外労働45時間未満を目標に業務改善を先駆けて行っております。患者さんもチームで診ているため、自身が常にオンコールという状況にもならず、比較的生活のon/offがはっきりしている環境となっています。

 

 当院は東京の外れにある小さな病院で、専門内科医がほぼ不在という環境なのですが、そのために総合内科で様々な内科疾患を診ることができ、基本的な内科力をつけるには打ってつけの環境だと思います。将来的に総合診療専門医になりたい方はもちろんですが、ひとまず一般内科のスキルを強化したいという方にも是非お勧めしたい研修です。興味を持たれた方、是非一度見学にいらして下さい。

 

 

  


*なお、コミュニティホスピタリストは頴田病院の本田院長が提唱した概念です。

 

【東京城東病院総合内科  プレ後期研修・再研修プログラム】

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【東京城東病院総合内科  プレ後期研修・再研修プログラム】
城東病院総合内科では15人を超える内科後期研修医の受入実績があり、現在も6人の内科研修医が在籍しています。

京城東病院では、専門医制度に乗らない形で独自の内科研修プログラムを提供することとしました。

 

内科研修プログラムには2つのコースを様子していす。

 

①プレ後期研修プログラム

②内科再研修プログラム

 

 ①プレ後期研修プログラム

専門医プログラムを選ぶ前のプレ研修として城東病院での総合内科研修を提供します。

専門プログラムを選ぶ前に内科を一通り勉強したい方にお勧めします。

京城東病院総合内科の教育実績を糧に、屋根瓦式の病棟内科教育を行います。

初診外来と継続外来と外来研修も充実しています。

また2年目以降は合計9ヶ月の院外研修がありますが、基本的に「どこにでも」研修にいくことが可能です。

実際に、来年度は海外に研修で研修する研修医もいます。

 

②再研修プログラム

すでにほかの専門領域で研修をしていた方やプログラムの中断をした方で、再度研修をしたい方向けのプログラムです。

一から内科の基礎を習得することが可能です。

実際に小児科、循環器内科の先生方の再研修を受け入れている実績があり、来年度からは形成外科の先生も受け入れる予定です。

どんなキャリアの方も気軽にお越しください。

 

期間はどちらのプログラムも1-3年とします。研修期間は自由に選択可能です。 

なお2年目以降は、研修生の希望通りの院外研修が可能です。

1年目は城東病院で内科研修をしますが、2年目は3ヶ月、3年目は6ヶ月の院外研修が可能です。

基本的に【どこでも】研修が可能で、 実際に海外やクリニックに研修にいくことも可能です。

 

なお6年目以降の先生に関してはJCHO版病院総合医(Hospitalist)育成プログラムの応募が可能になります。

詳細は下記になりますが、2年間のプログラムでJCHOの認定を得ることができます。

JCHO版病院総合医(Hospitalist)育成プログラム ~平成30年度 研修対象者の募集を開始~ | 独立行政法人 地域医療機能推進機構

 

 

見学希望の方は jotosec@gmail.com まで【見学希望】と題名に書いて、名前、

所属、医師年数、経歴を銘記してメールをしていただければと幸いです。

見学だけでも大丈夫ですので、気軽においでください。

 

 

【当院の後期研修医の感想】

2015年度~2017年度現在まで当院に在籍。 金光陽子先生

。。。

 私は元々将来の専門分野を決めていなかったのですが、初期研修医の間に感染症心不全脳梗塞などいわゆるcommon diseaseと呼ばれる疾患を診る機会や救急対応をする機会が少なく、この先専門分野に進んでいく前にこれらのスキルを強化しておきたいと思い、当院での総合内科研修プログラムを選びました。

 

 当院の研修内容は、主に病棟管理、新患外来、継続外来、救急車対応となっていますが、研修の最大の特長は自分が外来で診た患者さんの主治医として病棟管理ができるところです。外来でアセスメントした後に実際に自分で患者さんを診ていくことで、初期アセスメントが正しかったのかどうかを振り返りながら学んでいくことができ、また退院後に自身の外来でフォローすることもできるため、入院中のアセスメントが長期的に診ても正しかったかどうかのフィードバックを得ることもできます。

 

 当院では後期研修医が基本的に主治医となるため、診療の主役は後期研修医になりますが、もちろん全て一人きりで判断しないといけないわけではなく、悩んだ時には相談できる指導医が常にいます。そして指導医からは、症候学、抗菌薬の正しい選び方から、evidenceに基づいた最新の治療まで、様々な基本的な内科の知識を学ぶことができます。また、徳田安春先生、志水太郎先生、その他総合内科で著名な先生方にも定期的にレクチャーをして頂いています。

 

 また、昨今は医者の時間外労働が問題となっておりますが、当院では月の時間外労働45時間未満を目標に業務改善を先駆けて行っております。患者さんもチームで診ているため、自身が常にオンコールという状況にもならず、比較的生活のon/offがはっきりしている環境となっています。

 

 当院は東京の外れにある小さな病院で、専門内科医がほぼ不在という環境なのですが、そのために総合内科で様々な内科疾患を診ることができ、基本的な内科力をつけるには打ってつけの環境だと思います。将来的に総合診療専門医になりたい方はもちろんですが、ひとまず一般内科のスキルを強化したいという方にも是非お勧めしたい研修です。興味を持たれた方、是非一度見学にいらして下さい。

 

 

 

 

症例検討会

先日の症例検討会の内容を共有します。

昨日元気、今日ショックの典型的な症例でした。

若年女性のショックバイタル+皮疹。診断は??

アナフィラキシーらしくはなく、タンポンを5日前から変えていない病歴も判明。

グラム染色では分泌液でGPC cluster→後日、TSST1が検出。

トキシックショックシンドロームを疑い、他院転送。

たまに、不応性ショックで紛れ込んで来ますね。

パールは、若い女性の皮疹+ショックではトキシックショックシンドロームを疑い、タンポンをチェックするでした。

 

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ポジショニング勉強会

画像に含まれている可能性があるもの:1人以上

画像に含まれている可能性があるもの:1人、立ってる

 

本日はリハビリセラピスト主導のポジショニング勉強会でした!

管理人はポジショニングされる高齢者役として参加しました。

実際に、自分がされるとポジショニングで患者さんの安楽が決まってくるという実感が持てました。

本当にちゃんとポジショニングしようとするのであれば、かなりのクッションが必要なんですね。

基本姿勢の大切さと、隙間を作らないことの大切さを学びました!

こういう他職種の勉強会はよいですね!

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日本病院総合診療学会 NP発表①

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本日は、大分で行われる日本病院総合診療学会に向けての予演会がありました!

診療看護師の働きについて当院のNPが発表予定です。

NPの未来は非常に明るく、当院総合内科もNPなしには語れません!

Afに対するカテーテルアブレーションのRCT

Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure

N Engl J Med 2018;378:417-27.


 

心房細動を有する慢性心不全患者では、有しない慢性心不全患者より予後が悪いことが知られている。薬物療法によるリズムコントロールはレートコントロールに比べ予後を改善させない。カテーテルアブレーションは心房細動を有する心不全患者の予後を改善させる可能性が複数の先行研究で示唆されているが、死亡や心不全増悪などのアウトカムを検証した大規模RCTは無い。本研究(CASTLE-AF)はそれを検証した研究である。

 

A この試験の結果は信頼できるか
①その試験は焦点が明確な課題設定がされているか
Patients

 Inclusion

18歳以上で抗不整脈薬に不応性、または副作用のため抗不整脈薬継続困難、あるいは内服を希望しない有症状の発作性または永続性心房細動をもつ、NYHAクラスII、III、IVの心不全で左室駆出率35%以下の患者

 Exclusion

Afibに対する左心系のアブレーションを受けたことがある

抗凝固薬内服またはヘパリンに対して禁忌

左室拡張期径が6cmを超えている

2ヶ月以内のACS、心臓手術、血管形成術、脳血管イベントがある

心血管に対するインターベンションが予定されている

心移植待ち

心補助デバイスが埋め込まれている

予後12ヶ月以下と予想される

コントロール不良の高血圧がある

未治療の甲状腺機能亢進症または低下症がある

末期腎不全のため透析が必要

研究への参加に精神的あるいは肉体的に耐えられない

妊娠中または授乳中の女性、または妊娠可能年齢で信頼の置ける避妊方法を取っていない女性

既に他の研究に参加している

心臓再同期療法を受けている(2010年に除外基準から削除)

 

 

I&C  

 Intervention

心房細動を洞調律に戻す目的の高周波アブレーション

(クライオアブレーションや超音波、レーザーによるアブレーションは施工されず)

アブレーション前に十分な抗凝固療法を行い、術前24時間以内に経食道心エコーにて左房内血栓がないことを確認。血栓が確認された場合、アブレーションは延期となり、延期後のエコーでも血栓が残存している場合にはアブレーションは中止。その場合もドロップアウト扱いではなく、解析に組み込まれた。

アブレーション後、すべての患者は少なくとも6ヶ月ワーファリンを内服した

 Comparison

内服加療(トライアル時の心房細動診療ガイドラインに沿って、なるべく洞調律を維持することが推奨された)

レートコントロール患者の目標心拍数:

安静時60-80bpm   中程度の労作時90-115bpm

 

Outcome

Primary end point

全死亡と心不全増悪による予期せぬ入院の複合エンドポイント

Secondary end point

Major

全死亡

心不全増悪による予期せぬ入院

心血管イベントによる死亡

脳血管疾患

心血管疾患による予期せぬ入院

あらゆる原因による入院

 

A②その試験は設定された課題に答えるための研究方法がとられているか? 

オープンラベルの多施設RCT

A③ 患者はそれぞれの治療群にどのように割り付けられたか?

コンピュータ化された中央割り付け。

心房細動のタイプ(発作性か永続性か)、埋め込み型デバイスのタイプ(ICDかCRT-Dか)およびICDの適応で層別化されている。

A④研究対象者、現場担当者、研究解析者は目隠しされている? 

研究デザインから、患者および現場担当者のブラインドは不可能。

解析者はブラインドされていると記載あり。

A⑤研究にエントリーした研究者が適切に評価されたか?  

解析はmodified intention-to-treatで行われた。

死亡と試験期間内の脱落者は解析から除外された。

 

A⑥研究対象となった介入以外は両方のグループで同じような治療がされていたか?  

ジギタリスの使用がアブレーション群18%に対して薬物治療群で31%(P=0.003)。

それ以外のACE阻害薬またはARB、ベータ遮断薬、利尿薬(スピロノラクトン含む)、抗不整脈薬、アミオダロンに関しては両群で優位な差はない。

 

 

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ランダム化時点での両群間の違い

 

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ランダム化の時点でもジギタリスの使用率については有意差あり(20% vs. 30%, P-0.020)

ランダム化時点での糖尿病(28% vs. 37%, P=0.053) 、心不全の原因(42% vs. 51% , P=0.051) はギリギリ有意差無いが、primary end pointを解析された患者のベースラインではそれぞれ有意差がある(それぞれ24% vs. 36%, P=0.010、40% vs. 52%, P=0.022)

しかし、著者は

Despite the fact, these imbalances did not affect the primary or secondary end points in CASTLE-AF.

と言っている。

 

 

 

 

 

 

 

 

A⑦その研究のための対象患者数は偶然の影響を小さくとどめるのに十分な数か?

hazard ratioを0.67、powerを80%、片側alpha levelを0.025として、10-15%がドロップアウトすると仮定し、トータル420人の患者が必要と計算された。

しかし思ったように患者が集まらず、最終的なイベントは195必要とされていたが、試験期間を延長しても133しか集まらず、alpha levelとpowerを調整して2016年12月まで延長されそこで打切りとなった。

 

B結果は何か?  
B⑧a 結果はどのように示されたか? b 有意差はあるか? 

Primary end pointにおける両群間のhazard ratioは0.62(95%CI 0.43-0.87)と、有意差を持ってAblation群に有利な結果であった。生存曲線におけるlog-rankでもCox回帰分析でも有意差あり(Cox回帰では多変量解析は行なっていない)。

Intention-to-treat analysisでもper-protocol analysisでもAblation群の方が優位に成績は良かった。

 

Secondary analysisに関しては探索的なもので、多変量解析は行われていない。table S6にあるように、全死亡、心不全増悪による予期せぬ入院、心血管イベントによる死亡、心血管イベントによる予期せぬ入院に関しては有意差を持ってAblation群の方が成績は良かった。

 

その他の結果として、Ablation群では永続性心房細動患者の左室駆出率が明らかに改善した。また、埋め込み型デバイスから検出された心房細動負荷はAblation群で明らかに低かった。

 

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c 副作用は?

Ablation群で3人に心嚢液貯留を認め、1人は心嚢穿刺を必要とした。2人が穿刺部からの出血、1人が仮性動脈瘤により輸血を必要とした。フォローアップ中に、肺静脈狭窄が1人で認められた。

 

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C臨床にこの結果はどのように応用できるか?

長期間のフォローアップにおいて全死亡を減らした、という結果をDiscussionでは最も強調していた。しかし、Primary outcomeは全死亡と心不全増悪による入院であり、しかも予定していた患者数に到達していないことから、P値としては有意差が出ているが検出力は十分でないと考えられる。また、Discussion中でも述べられているが、デザインの問題で患者および現場担当者のブラインドが不可能であり、「心不全増悪による入院」というアウトカムの決定にバイアスがかかっている可能性が大いにある。

しかし、intention-to-treat解析でもper-protocol解析でもas-treated解析でもAblation群に有利な結果が出ており、今後EFの低下した心房細動患者では循環器への積極的な紹介を考慮する根拠にはなると考える。