コミュニティホスピタリスト@東京城東  

東京城東病院総合診療科チーフの森川暢が管理しているブログです。GIMと家庭医療を融合させたコミュニティホスピタリストを目指しています!!!

コミュニティホスピタリスト @東京城東 とは

皆さん。

こんにちは。

コミュニティホスピタリスト @東京城東ブログです。

私たちは、東京江東区の東側、城東地区のコミュニティホスピタルで総合診療医として働いています。
2025年にむけて、国は地域包括ケアシステムを推進しています。
地域包括ケアシステムでは、急性期病院と在宅とのシームレスな連携が不可欠です。
当院のようなコミュニティホスピタルは、これからの地域包括ケアシステムにおいて中心的な役割を担います。
在宅診療所の信頼できるパートナーとして、困ったときのお手伝いをさせていただきます。
急性期病院の信頼できるパートナーとして、post Acuteを請け負います。
急性期の内科病棟診療、外来での診断学、継続的な外来フォローなどの総合内科的な能力は言うまでもなく、BPSモデル、リハビリ、緩和ケア、栄養など家庭医療的な能力も必要です。

地域包括ケア病棟の運用における業界のトップブランドを目指します。

総合内科と家庭医療が融合したコミュニティホスピタリストのロールモデルを一緒に目指しませんか??

 

京城東病院 総合診療科チーフ  森川暢

 

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ミトノクプロレス2019に参加しました!

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プレゼンターとしてミトノクプロレス2019に参加しました!

非常に面白くて勉強になった会でした。

私は、JHNに既にアップしていた成人Still病の症例をプレゼンしました。

http://hospitalist.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/medical/jhn-cq-tokyojyoto-190109.pdf

セレスタミンを内服していたことで、皮疹がなく非典型的なプレゼンテーション(全身筋肉痛)で来た症例で最初は診断に苦労しました。

診断の難しさだけでなく、成人発症Still病を疑った後にどのようにマネージメントするかというところも共有できたかと思います。

・免疫抑制者の繰り返す横紋筋融解症とそれに伴う重症呼吸不全⇒サイトメガロウイルス感染

・食道裂孔ヘルニアのある高齢者の突然発症の嘔吐と心窩部痛⇒胃捻転

・原因不明の高Ca血症+食欲不振+低血圧⇒副腎不全

・Af患者のWide QRS tachycardia⇒変更伝導を伴う心房粗動

など非常に興味深い症例ばかりでとても勉強になりました。

居酒屋の決勝ラウンドも楽しくプロレスリングに上がってテンションも上がりました!

 

非常に勉強になり楽しい夜でした。

改めて準備をしてくださった水戸協同病院の皆様に感謝です。

今更ながら水戸は素晴らしい。

そう思った夜でした。

皆様も是非ご参加を!

 

 

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医療職が部下を持ったら読む本

 

こちらも読了。

筆者には個人的にとてもお世話になっているのでこちらもCOIはあるのですが、面白かったです!

立ち位置としては入門編ですが、医療職のマネージメント入門としては丁度よい難易度でとても楽しめました。

・組織運営における属人的経営の危うさ

・ミッション・ビジョン・バリューが内的に生まれることの重要性

コンプライアンスの重要性

・ハーズバーグの二要因理論で満足度を高め、不満足度を下げるように工夫する

・部下にホウレンソウしてもらいやすい雰囲気づくりと仕事を任せる重要性

・SWOT分析と地域連携室の重要性

・コスト対策では見えにくいコストが重要

・クレームは改善アイディアの宝庫

・チーム医療では、協力、共同、調整が大切である

 

などマネージメントの基礎を物語形式も交えながら学ぶことが出来ました。

もう少し早く読めばよかったです。

著者の人柄が伝わり、良い本だなと思いました!

 

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慶応の病院経営のシンポジウムに参加してきました。

 

keio-mcd.ac

 

 

慶応大学の病院経営人材育成プログラムのシンポジウムに参加してきました。

とても刺激的で面白い内容でした。

 

 

厚生労働省医務技監 鈴木康裕先生のお話で印象に残ったこと

・コストを減らすことが大切

・日本は病床数が諸外国と比べて圧倒的に多く、私立の病院が多いことも特徴的

・日本の医療費は高齢化率に比すると決して高くない

・外来患者は、糖尿病、高血圧、脂質異常症で半数が占められているのでここに介入することが大切

 

 

 

慶応大学病院長 北川 雄光先生のお話で印象に残ったこと 

・大学病院は臨床、研究、教育の3つを行うことが大切。

 ・リアルワールドデータベースの構築とエビデンスの活用が重要になってくる

・産学連携を行っていくことも重要
・病院長の役割は全体最適
・若手の為に誇りと夢を持って働くことのできる環境づくりが大切

 

 

 

ビジネススクール校長 河野宏和先生のお話で印象に残ったこと

・現場に足を運んで24時間組織のことを考えることが大切。
・現場の人と同じ目線で考える
・知識を現場で実践する
・ひとつの組織の将来を経営者として引っ張ることが大切

・組織を向上させるためのマインドセットが大切
・長期的視点を持ち、夢を持ち、世界で日本が果たす役割を考え、次世代、次々世代を考える

 

 

裴先生のお話で印象に残ったこと

・政策、経営、現場の3つのレイヤーを大局的に診る戦略家が必要
・他職種や他産業からの知見を取り入れる
・単なる経営知識ではなく考える力を持つことが重要
 
 
 
と非常に面白かったです。
個人的には河野先生の現場主義という考え方がとても印象に残りました。
リーダーは、あえて現場を見ないといけないとのことでした。
3現主義(現場、現実、現物 )が大切とのこと。。
 
 
「ケースとデータに基づく病院経営人材育成」プログラム、お勧めです!

 

 

 

 

戸原先生の訪問診療に伺いました!

 

 

ご縁があって、東京医科歯科大学の歯科医である戸原先生のところに伺いました。

戸原先生は、嚥下のスペシャリストで城東病院にも講演に来ていただいた先生です。

戸原先生の訪問診療に同行させていただいた感想です。

 

・患者さんやご家族との距離感が絶妙である

・訪問診療でもVEを積極的に活用されている

・チームのムードがとてもよく、人材教育にも力を入れている。

・本人や家族のモチベーションを上げるために積極的に「笑い」を取り入れている

 

ということが挙げられました。

特に、VEに関しては実際に帰ってから歯科の先生を被験者に(申し訳ないです)、試しにさせて頂きました。

VE、ちゃんとやらないといけないと心を新たにできました。

実際に僕もVEをしてもらいましたが、思ったより痛くなかったです。

太さがポイントで、痛みが一番少ない絶妙な太さがあるようです。

 

貴重なお時間を頂いた戸原先生をはじめ、医科歯科の皆様に感謝を申し上げます。

医科歯科連携は大切だと、改めて思うことが出来ました!

 

 

 

 

 

終末期の肺炎 治療 2018年11月号 特集

ãæ²»çã2018å¹´11æ Vol.100 No.11

南山堂|月刊誌「治療」|2018年11月 Vol.100 No.11

私も執筆に携わった終末期の肺炎が書籍化されました(編者は敬愛する先輩医師なのでCOIはあります。)

非常に面白い特集で私自身がとても勉強になりました。

私はABCDEアプローチについて記載させていただきました。

 

  • 誤嚥性肺炎で介入可能なABCDEアプローチ

A     Acute  problem          急性疾患の治療

B     Best   position/ assist/meal form  適切なポジショニング、食事介助、食事形態

C     Care  of  oral                         口腔ケア

D     Drug                薬剤

D  Disorder of Neuro           神経疾患

D   Dementia/Derrium                   認知症/せん妄

E     Energy                                  栄養

E     Exersice              リハビリテーション

E  Ethical                            倫理的配慮(緩和ケア含む)

 

誌面では書ききれなかったこととしては。。

・ポジショニングでは隙間を空けないように頸部の緊張を取るようにして、足を接地させることが大切

・食事介助のスキルも重要で、頸部が後屈しないようにやや下から食事を運ぶ

・認知機能の改善の為には、刺激を入れることが大切で離床を促しつつ、食事介助も5感を使い刺激を入れ、出来るだけ自分の手で食べるようにアシストする

 

ということが上挙げられます。

 

自分以外の原稿もとても勉強になりました!

 

以下 印象に残ったこと

・肺炎診断は難しい。。 特に胸部X線はポータブルでは感度が不良であり、エコーが有用

・ポジショニングも奥が深い 側臥位も時に有用

・オーラルフレイルとサルコペニアは関係が深い

・簡易な嚥下評価を身に着けることが大切

・慎重な経口投与が大切で他職種の協力が必要

・終末期の判断には摂食嚥下障害が包括的な介入を行って良くなるかどうかが大切

・胃瘻をどうするかは個別性が高く、本人の意思を推定し、本人にとってのメリットを考えて話し合うことが大切

・ACPは本人や家族の同意が原則だが、無理強いをしない

・摂食嚥下リハは全ての職種の包括的な介入であり終わりはない

・法律の役割の1つは超えてはいけない大枠を決めること

・終末期は家族ケアが大切

・呼吸困難のモルヒネは非常に有用だが必要以上に増量しても効果乏しい

・訪問診療では、患者、家族、コミュニティ中心に連携を進める

・嚥下評価にエコーも有用

・家族志向のケアでは情報収集に留まらず生活に思いをはせ、家族と話、家族ダイナミクスに介入を行うことが大切

・交渉術では問題と本人を切り離し、相互の利益に着目した原則立脚型交渉術が大切。

 

 

詳細が気になる方は是非、本誌をご覧ください。

お勧めです!

 

 

せん妄 レクチャー NPさん

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本日は、NPさんのせん妄のレクチャーでした。

 

診断基準:DSM-5
A・注意の障害(すなわち、注意の方向づけ、集中、維持、転換する能力の低下)および意識の障害(環境に対する見当識の低下)
B・その障害は短期間のうちに出現し(通常数時間~数日)、もととなる注意および意識水準からの変化を示し、さらに1日の経過中で重症度が変化する傾向がある。
C・さらに認知の障害を伴う(例:記憶欠損、失見当識、言語、視空間認知、知覚)
D・基準AおよびCに示す障害は、他の既存の確定した、または進行中の神経認知障害ではうまく説明されないし、昏睡のような覚醒水準の著しい低下という状況下で起こるものではない。
E・病歴、身体診察、臨床検査所見から、その障害が他の医学的疾患、物質中毒または離脱(すなわち乱用薬物や医療品によるもの)、または毒物への曝露、または複数の病因による直接的な生理学的結果により引き起こされたという証拠がある。

 

〇予防

せん妄のリスク因子がある場合は、それらに対する予防を行う。

せん妄は予防が大切!

抗精神病薬を使う前に使用すべきこと!

 

原因や悪化要因をを同定し、介入する。

地味だがこれらの介入を全て行うことで、予防と治療を兼ねる。

せん妄は、細かく包括的に介入することが極めて大切。

 

・脱水

・感染

・薬剤(ステロイド、ベンゾ、H2阻害薬、抗コリン薬)

など

 

 

他に介入すべきもの

・メガネ

・補聴器

・入れ歯

・カレンダー

・写真

・家族面会

・食事

・便秘

尿閉

・疼痛

・かゆみ

・抑制帯

・酸素

・点滴

・モニター

・バルーン

・安静臥床

・リハビリしてない

・病状説明の不十分さ

・環境調整(部屋の明るさ)

・持続点滴を避ける(夜間の点滴はせん妄リスク)