コミュニティホスピタリスト@東京城東  

総合内科と家庭医療を融合させたコミュニティホスピタリストを目指しています!!!

コミュニティホスピタリスト @東京城東 とは

皆さん。

こんにちは。

コミュニティホスピタリスト @東京城東ブログです。

私たちは、東京江東区の東側、城東地区のコミュニティホスピタルで総合診療医として働いています。
2025年にむけて、国は地域包括ケアシステムを推進しています。
地域包括ケアシステムでは、急性期病院と在宅とのシームレスな連携が不可欠です。
当院のようなコミュニティホスピタルは、これからの地域包括ケアシステムにおいて中心的な役割を担います。
在宅診療所の信頼できるパートナーとして、困ったときのお手伝いをさせていただきます。
急性期病院の信頼できるパートナーとして、post Acuteを請け負います。
急性期の内科病棟診療、外来での診断学、継続的な外来フォローなどの総合内科的な能力は言うまでもなく、BPSモデル、リハビリ、緩和ケア、栄養など家庭医療的な能力も必要です。

地域包括ケア病棟の運用における業界のトップブランドを目指します。

総合内科と家庭医療が融合したコミュニティホスピタリストのロールモデルを一緒に目指しませんか??

 

京城東病院 総合診療科チーフ  森川暢

 

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JCHO東京城東病院 総合診療プログラム二次募集 

新時代を切り開くコミュニティホスピタリストを目指す君へ

JCHO東京城東病院総合診療プログラム

コミュニティホスピタリスト育成プログラム

 

 

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これからの時代に真に必要とされる総合診療医とはなんでしょうか??

診断学や内科マネージメントを武器に戦うGIM(総合内科)でしょうか?

それとも、患者を全人的に診てEBMを駆使する家庭医でしょうか?

JCHO東京城東病院では、GIMと家庭医を融合させた新しい時代にマッチしたコミュニティホスピタリストのロールモデルを提示します。

病院でも診療所でもオールラウンドに活躍できる、これからの時代に真に必要とされるコミュニティホスピタリストを育成します。

そのための核として当プログラムでは3つの研修を提供します。

 

病院総合診療×総合内科×家庭医療

 

①コミュニティホスピタルでの病院総合診療研修

東京のコミュニティホスピタルで地域を意識した病院総合診療研修をいます。

地域包括ケア病棟では、緩和ケア・リハビリ・多職種連携についても実践で学ぶことが可能です。

地域包括ケア病棟では、じっくりと時間的余裕があるなかで高齢者のトータルマネージメントを行います。

小規模病院で地域を見る目を養うことが可能です。 

 

②総合内科研修

1年間徹底的に総合内科研修を行います。

京城東病院で屋根瓦式の総合内科研修を行います。

京城東病院総合内科では、臨床推論カンファ、コアレクチャー、ジャーナルクラブなど教育的なカンファレンスを毎週行っています。

希望者では東京ベイ浦安市川医療センターで米国式ホスピタリスト式の内科研修を、伝統がある聖路加国際病院でも聖路加式の内科研修も可能です

指導医のもと徹底的に内科的な基礎力を身に着けます。

 

 

③教育診療所での家庭医療研修

北海道家庭医療学センター、福島県医大地域・家庭医療学講座など家庭医療において伝統がある教育診療所において徹底した家庭医療研修を1年間行います。

家庭医療指導医により徹底的なフィードバックと実践的な診療所研修により家庭医療の基礎を身に着けることが可能です。

 

④土日は東京を満喫。

 

当院の研修の中心は東京になります。当院は土日は基本的にはフリーなので、休日は東京を満喫できます。JR総武線は東京の中心地であるお茶の水へのアクセスも良く、亀戸駅周辺には美味しい食事も事欠きません。

 

コミュニティホスピタリスト育成プログラムは2コースを用意しています。

〇コミュニティホスピタルコース

コミュニティホスピタルコースは、東京城東病院総合内科を中心として構成されるコースです。

外来・救急・病棟と幅広くオールラウンドな教育環境での経験を軸に病院総合医としての基礎を作ります。

また選択研修が半年間可能で、集中治療や緩和ケア、マイナー科などが選択可能で、自分だけのプログラムを作成可能です。

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〇総合内科重点コース

総合内科重点コースは、総合内科研修を重視したコースです。

京城東病院総合内科での屋根瓦式内科研修をベースで、東京ベイ浦安市川医療センター総合内科、聖路加国際病院内科での総合内科研修をミックスさせます。

コミュニティホスピタルと急性期病院という2つの規模の病院での総合内科研修により、どこに行っても通用する総合内力を身に着けることが可能です。

 

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ジェネラリスト・総合内科に興味があっても、自分が将来病院で働くのか、診療所で働くのか決めきれない方も多いと思います。

当プログラムで研修すれば、外来・病棟・在宅と幅広い領域でオールラウンドに活躍可能な、能力が身に付くので、将来の方向性も自ずと分かるかと思われます。

新たな時代を切り開く気概をお持ちの未来のコミュニティホスピタリストをお待ちしています。

 

 

募集期間:専門医機構のスケジュールに準ずる。

定員:2名

期間:合計4年間

待遇:JCHOの規定に準ずる

募集書類:履歴書、志望動機書(特に形式はなし。A4で1枚程度)

 

少しでも興味を持った方はまずは見学を!!!

 見学希望の方は jotosec@gmail.com まで【見学希望】と題名に書いて、名前、所属、医師年数、経歴を銘記してメールをしていただければと幸いです。
見学だけでも大丈夫ですので、気軽においでください。

 

〇採用スケジュール(専門医機構から発表されているスケジュールに準ずる)

 

 二次募集(一次募集で定員に満たなかった場合)
・平成29年12月16日~平成30年01月31日       専攻医の受付・登録期間
平成30年02月01日~02月14日        採用確認・調整期間(書類審査・面接)
平成30年02月15日~02月28日        各プログラム採否期間

 
 
【研修の詳細】
 
総合診療専門研修Ⅱ

京城東病院で1年半行います。内科を中心とした病院総合診療の基礎固めをしつつ、老年医学、緩和ケア、リハビリなどの基礎を学び、退院調整や困難症例への対応、多職種カンファレンスの運営など幅広い考え方を学びます。

 

 

内科研修

優秀な内科指導医のもとで徹底して内科の研修を1年間行います。

東京ベイ浦安市川医療センターで最新の米国型ホスピタリスト研修を行います

伝統ある聖路加国際病院での内科研修も可能です。

 

総合診療専門研修Ⅰ

北海道家庭医療学センター、福島県立医科大学地域・家庭医療学講座系列診療所を始めとした、総合診療教育が充実した教育診療所で1年間行います。将来診療所で働く能力を涵養することは当然として、病院で働く上でも幅広い視野を持つことが可能です

 

小児科研修

3ヶ月を賛育会病院などの地域の基幹病院で行います。急性期を中心とした救急や病棟管理を学び総合診療医として必要な小児科の基礎を身につけます。

 

救急研修

3ヶ月を東京ベイ浦安市川医療センター、昭和大学附属病院などで行います。総合診療の素養を持ったER指導医から、総合診療医に必要な救急の診断学や手技を学びます。

 

 

 

【当院の後期研修医の感想】

2015年度~2017年度現在まで当院に在籍。 金光陽子先生

。。。

 私は元々将来の専門分野を決めていなかったのですが、初期研修医の間に感染症心不全脳梗塞などいわゆるcommon diseaseと呼ばれる疾患を診る機会や救急対応をする機会が少なく、この先専門分野に進んでいく前にこれらのスキルを強化しておきたいと思い、当院での総合内科研修プログラムを選びました。

 

 当院の研修内容は、主に病棟管理、新患外来、継続外来、救急車対応となっていますが、研修の最大の特長は自分が外来で診た患者さんの主治医として病棟管理ができるところです。外来でアセスメントした後に実際に自分で患者さんを診ていくことで、初期アセスメントが正しかったのかどうかを振り返りながら学んでいくことができ、また退院後に自身の外来でフォローすることもできるため、入院中のアセスメントが長期的に診ても正しかったかどうかのフィードバックを得ることもできます。

 

 当院では後期研修医が基本的に主治医となるため、診療の主役は後期研修医になりますが、もちろん全て一人きりで判断しないといけないわけではなく、悩んだ時には相談できる指導医が常にいます。そして指導医からは、症候学、抗菌薬の正しい選び方から、evidenceに基づいた最新の治療まで、様々な基本的な内科の知識を学ぶことができます。また、徳田安春先生、志水太郎先生、その他総合内科で著名な先生方にも定期的にレクチャーをして頂いています。

 

 また、昨今は医者の時間外労働が問題となっておりますが、当院では月の時間外労働45時間未満を目標に業務改善を先駆けて行っております。患者さんもチームで診ているため、自身が常にオンコールという状況にもならず、比較的生活のon/offがはっきりしている環境となっています。

 

 当院は東京の外れにある小さな病院で、専門内科医がほぼ不在という環境なのですが、そのために総合内科で様々な内科疾患を診ることができ、基本的な内科力をつけるには打ってつけの環境だと思います。将来的に総合診療専門医になりたい方はもちろんですが、ひとまず一般内科のスキルを強化したいという方にも是非お勧めしたい研修です。興味を持たれた方、是非一度見学にいらして下さい。

 

 

  


*なお、コミュニティホスピタリストは頴田病院の本田院長が提唱した概念です。

 

【東京城東病院総合内科  プレ後期研修・再研修プログラム】

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【東京城東病院総合内科  プレ後期研修・再研修プログラム】
城東病院総合内科では15人を超える内科後期研修医の受入実績があり、現在も6人の内科研修医が在籍しています。

京城東病院では、専門医制度に乗らない形で独自の内科研修プログラムを提供することとしました。

 

内科研修プログラムには2つのコースを様子していす。

 

①プレ後期研修プログラム

②内科再研修プログラム

 

 ①プレ後期研修プログラム

専門医プログラムを選ぶ前のプレ研修として城東病院での総合内科研修を提供します。

専門プログラムを選ぶ前に内科を一通り勉強したい方にお勧めします。

京城東病院総合内科の教育実績を糧に、屋根瓦式の病棟内科教育を行います。

初診外来と継続外来と外来研修も充実しています。

また2年目以降は合計9ヶ月の院外研修がありますが、基本的に「どこにでも」研修にいくことが可能です。

実際に、来年度は海外に研修で研修する研修医もいます。

 

②再研修プログラム

すでにほかの専門領域で研修をしていた方やプログラムの中断をした方で、再度研修をしたい方向けのプログラムです。

一から内科の基礎を習得することが可能です。

実際に小児科、循環器内科の先生方の再研修を受け入れている実績があり、来年度からは形成外科の先生も受け入れる予定です。

どんなキャリアの方も気軽にお越しください。

 

期間はどちらのプログラムも1-3年とします。研修期間は自由に選択可能です。 

なお2年目以降は、研修生の希望通りの院外研修が可能です。

1年目は城東病院で内科研修をしますが、2年目は3ヶ月、3年目は6ヶ月の院外研修が可能です。

基本的に【どこでも】研修が可能で、 実際に海外やクリニックに研修にいくことも可能です。

 

なお6年目以降の先生に関してはJCHO版病院総合医(Hospitalist)育成プログラムの応募が可能になります。

詳細は下記になりますが、2年間のプログラムでJCHOの認定を得ることができます。

JCHO版病院総合医(Hospitalist)育成プログラム ~平成30年度 研修対象者の募集を開始~ | 独立行政法人 地域医療機能推進機構

 

 

見学希望の方は jotosec@gmail.com まで【見学希望】と題名に書いて、名前、

所属、医師年数、経歴を銘記してメールをしていただければと幸いです。

見学だけでも大丈夫ですので、気軽においでください。

 

 

【当院の後期研修医の感想】

2015年度~2017年度現在まで当院に在籍。 金光陽子先生

。。。

 私は元々将来の専門分野を決めていなかったのですが、初期研修医の間に感染症心不全脳梗塞などいわゆるcommon diseaseと呼ばれる疾患を診る機会や救急対応をする機会が少なく、この先専門分野に進んでいく前にこれらのスキルを強化しておきたいと思い、当院での総合内科研修プログラムを選びました。

 

 当院の研修内容は、主に病棟管理、新患外来、継続外来、救急車対応となっていますが、研修の最大の特長は自分が外来で診た患者さんの主治医として病棟管理ができるところです。外来でアセスメントした後に実際に自分で患者さんを診ていくことで、初期アセスメントが正しかったのかどうかを振り返りながら学んでいくことができ、また退院後に自身の外来でフォローすることもできるため、入院中のアセスメントが長期的に診ても正しかったかどうかのフィードバックを得ることもできます。

 

 当院では後期研修医が基本的に主治医となるため、診療の主役は後期研修医になりますが、もちろん全て一人きりで判断しないといけないわけではなく、悩んだ時には相談できる指導医が常にいます。そして指導医からは、症候学、抗菌薬の正しい選び方から、evidenceに基づいた最新の治療まで、様々な基本的な内科の知識を学ぶことができます。また、徳田安春先生、志水太郎先生、その他総合内科で著名な先生方にも定期的にレクチャーをして頂いています。

 

 また、昨今は医者の時間外労働が問題となっておりますが、当院では月の時間外労働45時間未満を目標に業務改善を先駆けて行っております。患者さんもチームで診ているため、自身が常にオンコールという状況にもならず、比較的生活のon/offがはっきりしている環境となっています。

 

 当院は東京の外れにある小さな病院で、専門内科医がほぼ不在という環境なのですが、そのために総合内科で様々な内科疾患を診ることができ、基本的な内科力をつけるには打ってつけの環境だと思います。将来的に総合診療専門医になりたい方はもちろんですが、ひとまず一般内科のスキルを強化したいという方にも是非お勧めしたい研修です。興味を持たれた方、是非一度見学にいらして下さい。

 

 

 

 

Case 15-2018: An 83-Year-Old Woman with Nausea, Vomiting, and Confusion

NEJMのケース

 

83歳女性の上気道症状が出現後の、下痢と嘔吐

その後全身倦怠感も出現

頭痛、視力の変化、胸痛、息切れ、腹痛はなし

リウマチ性の心疾患で、MSあり EF60%だが、Af,心不全、CKD,圧迫骨折もある。

MSに対しての手術の影響でMRに⇒肺高血圧とTRも合併

⇒その後M弁とT弁の置換術を行った ペースメーカーも入ってる

 

 the temperature was 36.9°C, the blood pressure 153/60 mm Hg, the pulse 64 beats per minute, the respiratory rate 18 breaths per minute, and the oxygen saturation 100% while the patient was breathing ambient air.

The weight was 39.2 kg, and the body-mass index (BMI; the weight in kilograms divided by the square of the height in meters) 18.7.

さらにしんどそうに見えると 覚醒してるが無気力と 神経所見も問題なし

粘膜は乾燥

JVD-

収縮期雑音あり S2亢進

Cracklesを下肺野に認める

腹部は圧痛なし

 

 

L/Dも特記事項なし 尿検査も問題なし インフルエンザも陰性

 

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感染、甲状腺、腎不全などいろんな鑑別が考えられるが。。

 

Crが1.2から1.6へと上昇している。

高齢者であり、特に薬剤の副作用が起こりやすい。。

特に、スピロノラクトンジギタリスは危険。

スピロノラクトンでは、失調、混乱、嗜眠、高カリウム血症、悪心、嘔吐、下痢、および急性腎障害を認める。

またジギタリスは、めまい、吐き気、嘔吐、下痢、脱力、および視覚障害を認める。

 

最も、当てはまるのはジギタリス

 

心電図

 

ペースメーカー電位  右脚ブロック+心室応答

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〇診断

ジギタリス中毒。

 

やはり、高齢者でポリファーマシー、腎機能障害がある場合は、薬剤の副作用を考えるべし。

特発性正常圧水頭症(NPH)のレビュー

Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus

 

. 2016 Jan-Dec; 2: 2333721416643702.
Published online 2016 Apr 20. doi:  10.1177/2333721416643702

 

特発性正常圧水頭症iNPH)は、潜在的に可逆的な神経変性疾患である。

認知症、、歩行、および尿失禁の3徴を特徴とする。

診断と治療の進歩によって、患者の症状を適切に特定し改善されるようになった。

しかし、大部分のiNPH患者が未診断か誤診断されているままである。

PubMed検索エンジンを使用して、「正常圧水頭症」、「診断」、「シャント治療」、「バイオマーカー」、「歩行障害」、「認知機能」、「神経心理学」、「画像」および「病院」というキーワードで検索した。

このレビュー記事の目的は、iNPHの病因、診断および治療に関する最新の知見について、プライマリケア医の理解を助けることである。

 

〇導入

水頭症は過剰な脳脊髄液の貯留と定義される

水頭症の原因として、閉塞と交通性が挙げられる。

正常圧水頭症は、外傷、髄膜炎、SAHによる二次性とは区別される。

水頭症は、たいがい特発性である。

NPHは可逆性の認知症として発症しうる

NPHは、かつて報告されていたより多い

 

〇病態生理

特発性NPHの病態生理は議論の余地があるが、よく解明されていない。

CSFの動態と抵抗性、脳実質の変化、および血管異常などが考えられている。

複数の研究により、iNPHにおける脳脊髄液の灌流の関連が示唆されている。

特定の研究によると前頭葉視床、および基底核などの、脳白質における血流の減少が示唆される。
これらの研究の中で、臨床的改善に伴う脳血流量(CBF)増加が示唆された。

最近の研究ではタップテストによる歩行の改善は、脳血流増加によることも示唆されている。

さらに静脈洞における静脈のコンプライアンスも低下している。

 

〇診断

臨床症状のみで他の神経変性疾患と鑑別することは困難である。

臨床、神経所見、画像から総合的に診断する必要がある。

 

・臨床徴候

歩行障害、認知機能障害、失禁の3徴が際立っている。

それらは徐々に進行するが、最初は歩行障害で発症することが多い。

Wide baseで歩幅が小さく、歩行の最初が難しい。

歩行の指標は、オランダの水頭症の試験で使用したスケールが知られている。

他には、Berg Balance Scale, Functional Reach Test, Timed Up and Go Testが知られている。

パーキンソン病との区別が難しい。

以下パーキンソン病NPHの違い

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NPHはBroad basedでMagneticの歩行だが、PDは小刻み歩行。

Arm swingはIPHでは保たれるが、PDでは低下する

どちらもターンが難しいが、PDではbloc turnを伴う

NPHでは足も外側に開くが、PDではそのようなことはない。

 

パーキンソン病の歩行

www.youtube.com

 

NPHの歩行

www.youtube.com

 

NPHでは前頭葉障害と反応性の低下で認知症を発症する

排尿筋の過活動が尿の障害をきたす

尿切迫、頻尿、夜間尿を先に認める

3徴が現れるのは60%のみで、他に不安やアパシー、異常な運動の亢進なども認められる。

 

〇認知機能

神経心理学的な検査は、他の認知症NPHを区別するのに有用である

NPHではアルツハイマーに比べ前頭葉障害や不注意が記憶障害よりも前面に来る

集中力低下や、反応性がゆっくりになることが多い。

しかし、最も大切な認知機能検査の役割はシャントによる前後の改善を測定することである。

MMSEは有用だが、実行機能の評価には不適である。

Montreal Cognitive Assessment (MoCA) やAddenbrooke’s cognitive examination が挙げられる。

 The Executive Interview(EXIT 25) は 25のアイテムを使った試験であり、NPHに有用である。

 

*個人的な意見 

NPHにおいて前頭葉機能評価するならFABが使いやすいのでは。

実際、下記の論文ではFABはNPHにおいてタップテストで改善するかの指標として、有用とされている。

 2017;77(5-6):327-332. doi: 10.1159/000472712. Epub 2017 May 5.

Frontal Assessment Battery and Cerebrospinal Fluid Tap Test in Idiopathic Normal-Pressure Hydrocephalus. - PubMed - NCBI

 

 

〇画像

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A、Bは正常

C、DはNPHを示唆。 脳の萎縮でも脳室は拡大するが、Dの写真ではBと同様に脳溝の萎縮は認められない

 

脳脊髄液の閉塞を疑う所見がないにも関わらず、脳室が拡大していることが特徴的。

正常圧水頭症ではEvans indexが大切。

Evans index(両側側脳室前角間最大幅/その部位における頭蓋内腔幅)は0.3を超えるとNPHを示唆される

Normal pressure hydrocephalus  より引用

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 しかしEvans indexは、あくまで脳室が拡大しているという所見に過ぎないので、NPHの診断において過信しすぎない

アンバランスなクモ膜下腔 disproportionate enlargement of the subarachnoid space (DESH) ≒ 左右の拡大がある割に上の脳溝が詰まっている

冠状断でCallosal angle>40もNPHを示唆

Callosal angle | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org

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〇治療

脳室腹腔内シャントがメインの治療法

カテーテルにも種類がある。

70歳未満であればシャントの効果が期待できる

併存疾患、心血管疾患、長期間の罹患などがあると治療効果は乏しいかもしれない。

正常なシルビウス裂、脳室周囲の高信号を伴わない、小さなcallosal angles、DESH、広いtemporal horns などがあるとシャントが効果的である可能性が高い。

他には、stroke volumeの上昇はシャントが効果的であることと関連してる

MRI所見がiNPHを示唆するときに、タップ試験はシャントの効果の予測に使用できる。 30~60mlの髄液除去後に臨床的に改善する場合は、シャントが効果的であると予測できる。

しかしながら、タップ試験で改善しなくても、シャントで効かないとは言えない。

72時間の間ドレナージし続けることは、治療のより良い予測因子である。

 

感染症総論 レクチャー

本日は、感染症のレクチャーをしました!

 

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