コミュニティホスピタリスト@奈良 

市立奈良病院総合診療科の森川暢が管理しているブログです。GIMと家庭医療を融合させ、地域医療に貢献するコミュニティホスピタリストを目指しています!!!

J- COSMO 読みました

 

通称、医学界の小学1年生 あるいは 週刊少年ジャンプといわれている。

J-COSMO を読みました!

 

私は、フレームワーク診断学の続編として今回は、呼吸困難のフレームワークを書きました。

 

〇呼吸困難のフレームワーク ABCD

A:Air way  気道

Acidosis  アシドーシス

B:Breath   肺

B(V):Ventilation 喚起不全(呼吸筋筋力低下)

C:Cardiac     心/血管

D:Deficiency of blood 貧血 

 

シンプルに考えれば、呼吸困難は、

〇肺

〇心臓

〇貧血

 

で考えれば良いのですが、気道の問題は緊急性が高く常に見逃さないようにすること、そして稀に神経筋疾患による喚起不全も認めるので、見逃さないということがメッセージになります。

 

それにしても、今更ながら、凄い執筆陣で圧倒されました。

どの原稿もとても勉強になりました。

個人的には、小児科や産婦人科など普段診ることが少ない分野にも触れてもらっていて、痒いところに手が届く感じでした。

もちろん、王道の救急や感染症も充実。

フリーアナウンサーのコミュニケーション術もあって、とても勉強になります。 

皆様も、是非お読みください!!

 

医師がマネージメントや経営を勉強すること

 

1年間、CFMDのフェローシップに通いながら、裴 英洙先生の私塾(通称ハイゼミ)に通って経営を少し勉強させて頂きました。

先日は、ハイゼミのラストでした。

ゼミの仲間と一緒にディスカッションできたことは、本当に良い思い出です。

医師は、学生時代はマネージメントを学ぶことは少ないですが、指導医になればなるほどマネージメントの要素が増えてくると思います。

例えば、非医療者のサラリーマンの方も、課長になったときは「はじめて課長になったら読む本」的なハウツー本を読むとのことですが、医師も指導医になったら、そのような本を読む必要があるのかもしれません。

個人的には経営を少しかじったので、SWOT分析などをリクルート活動に使えたりするなとか思ったりしています。

また、それとは別に日本ならではの事情があります。

日本では病院長は医師しかなれないという特殊な状況があります。

つまり、医師は経営の素人にも関わらず、ある日を境に、突然経営を行う必要があるということです。

そのような事情を考えれば、若い頃に経営に触れておくことは大切かもしれません。

私も、自分が何か語れるほど詳しいわけではないのですが、裴先生やゼミ生の仲間、そしてCFMDフェローシップの活動を通じて勉強できたことは本当に幸運でした。

特に、総合診療医と経営・マネージメントは相性が良いように思うので、そのようなフェローシップが出来れば良いなとも考えています。

 

small intestinal bacterial overgrowth syndrome (SIBO) のレビュー

胃切除後の吸収不良症候群の方がいたので、少し古いのですがレビューを読んでみました。

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2890937/

 

SIBOは本来はいるはずのない小腸などに嫌気性菌が異常増殖することで健康上の不利益をきたす疾患。

SIBOは、小腸における細菌数の増加および/または異常な細菌の存在を特徴とする非常にヘテロな症候群である。

ほとんどの著者は、SIBOの診断は10の5乗以上の細菌数を持って診断的であると考えてる。 1mlの近位空腸吸引液では通常の値は10の4乗 CFU / mL以下。

SIBOはしばしば、診断されないことも多い。

高齢者のラクトースの吸収障害では90%でSIBOを認めた

肥満患者のほうがSIBOが多い。

炎症性腸疾患との関連性もある。

 

SIBOの病因は多岐に渡り複雑である。

菌への防御機構や、解剖学的問題、腸管蠕動の問題など。

高齢者では腸管の異常を伴わずにSIBOを発症することも。

 

PPIなどの胃酸抑制剤の使用はSIBOの原因になる!

 

膵臓の外分泌障害もSIBOの原因になる。

慢性膵炎の30-40%がSIBOを合併することも。

嚢胞性繊維症もSIOBのリスク。

免疫不全症もSIBOのリスクになる。HIVやIgA欠損など。

小腸閉塞、小腸の停滞、過敏性腸症候群、セリアック病、クローン病、短腸症候群などの腸管疾患や腸管の異常はSIBOのリスク。

*おそらく、胃切除後もSIBOのリスク。

非アルコール性肝炎、肝硬変などの肝疾患もSIBOのリスク。

他には、強皮症、糖尿病による自律神経障害、放射線腸炎線維筋痛症、リンパ増殖性疾患などもリスクになる。

 

SIBOのクライテリアを満たした場合の原因菌種は以下の通り

141 micro-aerophilic strains (Streptococcus 60%, Escherichia coli 36%, Staphylococcus 13%, Klebsiella 11% and others) and 117 anaerobes (Bacteroides 39%, Lactobacillus 25%, Clostridium 20% and others)

 

SIBOは消化不良と吸収障害を合併する

蛋白漏出性胃腸症やビタミンB12不足も引き起こす。

腸管内のアンモニアの生産も増加

D-乳酸アシドーシスや、内因性細菌性ペプチドグリカンの増加も。

エタノールを産生する場合も。

SIBOは腸管機能だけでなく、小腸の解剖学的な異常にもつながる

 

症状は、膨満感、鼓腸、腹部不快感、下痢、腹痛など非特異的。

 ⇒進行すると脂肪便、体重減少、低栄養

ビタミンB12欠乏は合併しやすいが葉酸欠乏は稀。

合併症としてD-乳酸アシドーシスも有名。重症例では、混迷や脳症、記憶障害など。

D-乳酸は人体では通常合成されない。

原因不明の乳酸アシドーシスは疑うきっかけに。

D-乳酸アシドーシスの治療は、metronidazole, rifaximiなどの経口抗菌薬。

予防は、単糖制限と高脂肪食、多糖の摂取。

 

診断のゴールドスタンダードは空腸の腸液の採取とその細菌学的調査⇒細菌数の評価。

空腸の細菌数>10の5乗 がスタンダード。 Up to Dateでは空腸の細菌数>10の3乗を使用する。

ただし侵襲的な検査になる。

十二指腸液も本来は菌がいないはずなので、使える??。

非侵襲的な検査としては、呼気中水素ガス測定法が挙げられる。

以下の会社で出来るとのことだが、保険適応外。。http://www.breathlab.jp/02/02080.html

 

水素呼気検査は、メタン呼気検査と比較して、SIBOの診断に対してより正確であると考えられている

グルコース投与後:感度62.5%、特異度82%

ラクツロース投与後:感度52%、特異度86%

 

ただ、呼気試験も解釈が時に難しい。

これらの検査が難しい場合はリファミキシンによる治療的診断(7-10日)により症状が改善するかを試みるが、絶対的な診断基準ではない。

細菌の増殖と症状は必ずしもリンクしているわけではない。

 

 

〇治療

第1選択はリファキシミンの7-10日の治療が効果がある。(日本では肝性脳症にのみ適応あり)

高容量(1200 or 1600 mg/d) は低用量 (600 or 800 mg/d)よりも効果がある。

日本なら、リファキシミンとして1回400mg 1日3回が保険適応で1200mg/d 換算

メタン産生が有意のSIBOではリファキシミンにネオマイシンを併用するというエキスパートオピニオンも(Up to Dateより)

 

Up to Dateのレジメンより

Antibiotic Adult dose Pediatric dose* Notes
Single-agent regimens (7 to 10 days)
Amoxicillin-clavulanate 500 mg three times per day[1] or 875 mg twice per day 25 mg/kg per day (amoxicillin component) in two or three divided doses  
Norfloxacin (no longer available in United States)Δ 400 mg twice per day[1] Not adequately evaluated Not recommended in children, older adults, pregnancy, patients at risk for tendinopathy or abnormal cardiac rhythmΔ
Rifaximin 550 mg three times per day[2]

Children ≥12 years: Refer to adult dosing

Children 3 to 11 years: 200 mg three times per day[3]

Less clinical resistance observed relative to other choices

Low systemic exposure
Combination regimens (7 to 10 days)
Metronidazole with a cephalosporin

Metronidazole 500 mg three times per day; plus

Cephalexin 500 mg three or four times per day

Metronidazole 20 mg/kg per day in two or three divided doses; plus

Cephalexin 30 mg/kg per day in three or four divided doses
 
Metronidazole with trimethoprim-sulfamethoxazole (co-trimoxazole)

Metronidazole 500 mg three times per day; plus

Trimethoprim-sulfamethoxazole 1 double-strength tablet twice per day

Metronidazole 20 mg/kg per day in two or three divided doses; plus

Trimethoprim-sulfamethoxazole 10 to 12 mg/kg per day (trimethoprim component) in two divided doses[4]
Rare serious cutaneous allergic reactions

 

 

地域医療のススメ ミーティングに参加してきました。

https://kenshunavi.jadecom.or.jp/community_med/feature/

 

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市立奈良病院から地域医療振興協会(JADECOM)のミーティングに参加してきました!

全国のJADECOMの総合診療プログラムの後期研修医と指導医が一堂に会するとても大きなミーティングでした。

今回のテーマは主に研究でした。

地域であっても、地域だからこそできる研究があるのではないかというテーマで盛り上がっていました。

JADECOMの全国ネットワークを生かして研究を行う事業も徐々に進んでいるようでした。

web meetingによる振り返りも重視されていて、JADECOM全体として後期研修医を育てるという雰囲気があり、非常に教育的だなと感じました。

今後、施設間の指導医の交流の話も出たので、とても楽しみです。

地域医療に興味があり総合診療をやりたいなら、JADECOMですね!

意外に臨床推論のニーズもあるようで、まずは臨床推論教育などで、JADECOM全体の総合診療医の育成に何らかの形で貢献できればと思っています。

いずれは、誤嚥性肺炎や老年医学などもやっていきたいですね。

ミーティングの後の懇親会も楽しく、今後のモチベーションに繋がりました!

これからが楽しみです1

 

 

 

 

 
 

片頭痛関連めまい症 Vestibular migraine

先日、ERで急性発症の、めまい+頭痛の方がいて、片頭痛関連めまい症 Vestibular migraineを想起しましたので少し勉強。

 

国際頭痛学会の診断基準では脳底型片頭痛は前兆としての回転性めまい,耳鳴
り,難聴など脳幹,小脳に関連する症状を2つ以上伴う片頭痛と定義される。

しかし、実際は片頭痛患者が眩暈を伴うことは多いものの、脳底型片頭痛の診断基準を満たすことは少なく、片頭痛関連めまい(Vestibular migraine)と診断されることが多い。

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jibiinkoka/115/9/115_872/_pdf

上記の論文の片頭痛関連めまい症の診断基準は以下の通り。

 

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なお下記の論文では診断基準は以下の通り。

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4833782/

 

 

A.基準CとDを満たす少なくとも5つのエピソード

B.前兆を伴う、伴わないにかかわらず、現在もしくは過去に片頭痛の病歴がある

C. 中等度または重度の強度の前庭症状があり、 5分から72時間持続する。

D.少なくとも50%のエピソードが、 次の3つの片頭痛の特徴の少なくとも一つに合致する。

 

①以下の4つの特徴のうち少なくとも2つの特徴を持つ頭痛

・片側

・拍動性

・中程度~強い強度

・日常的な身体活動による悪化

②音と光の恐怖症

③視覚的前兆

E.他のICHD-3の診断や、 別の前庭機能障害をきたす疾患が否定的。

 

眩暈に伴う、頭痛の病歴を十分に聴取して片頭痛らしいかを突き詰めることが重要。

片頭痛の病歴を聴取しないことで、過少診断されている可能性もある。

 

 
〇鑑別疾患
繰り返す、眩暈という病歴でメニエール病との鑑別が難しい。
片頭痛関連めまい症も聴覚異常を伴うことも。
両者は、ある程度オーバーラップしているかも。 
BPPVも鑑別に挙がる。 
片頭痛では不安も伴うこともあり、 MARD (migraine–anxiety-related dizziness)
という概念も提唱されている。
他には、小脳梗塞も鑑別に挙がる(特に、PICA梗塞)
 
 
〇急性期治療
片頭痛に準じて、NSAIDSやトリプタンが用いられる。
めまい症状は対処療法的に、抗ヒスタミン薬や輸液。
 
リザトリプタンは急性期治療に有効かも
 
 
〇予防
片頭痛の予防に準じる

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大規模コホート研究によると片頭痛の予防薬は、片頭痛関連めまい症にも有用。
 metoprolol (49 patients, 69 %; mediandose 150 mg) or propranolol (31 %; median dose 160 mg),valproic acid (6 patients, 8 %; median dose 600 mg),topiramate (6 patients, 8 %; median dose 50 mg), butterburextract (4 patients, 5 %; median dose 50 mg), lamotrigine(3 patients, 4 %; median dose 75 mg), amitriptyline (2patients; 100 mg and 75 mg), flunarizine (1 patient; 5 mg),or magnesium (3 patients; median dose 400 mg). 
 
 
さて、その後の症例の転機は。。
片頭痛関連めまい症というには、他の疾患の除外が必要。
安静時には眼振はなく、体動で、眩暈が誘発される。
しかし、急性~突然発症という病歴からは脳血管障害の除外が必要。
ただ、頭痛と眩暈を過去にしているという点は、片頭痛関連めまい症でも良いかもしれない。
めまいに対して、アタラックスP、頭痛に対してアセリオを使用して症状は改善。
脳神経学的異常や四肢の失調はないが、座位保持が出来ない
⇒座位保持すら出来ないというのは体感失調を疑う。
⇒頭部MRIでPICA梗塞でした。
 
〇パール
片頭痛関連めまい症では、片頭痛の病歴が大切。
急性発症の体幹失調がある場合は、頭部画像評価を。
 
 
 
 

お知らせ

管理者の森川暢が、東京から奈良に移ったため、当ブログは本日より「コミュニティホスピタリスト@奈良」に生まれ変わります。今後とも、何卒よろしくお願いします!!

 

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総合内科的緩和ケア フレームワーク

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詳しく知りたい方は、下記をどうぞ!