東京北医療センターで臨床推論カンファレンスを行いました！

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おなじ、JADECOM【地域医療振興協会】の系列病院である東京北医療センターに臨床推論カンファレンスに伺いました。

実はひそかに管理人は3回目の訪問ですが、丘の上にある綺麗な病院で雰囲気が気持ち良いです。

総合診療科の岡田先生を中心に若手がまとまっており、とても雰囲気のよく明るいチームの皆様です。

まず病棟の困難症例についてカンファレンスを行いました。

総合診療科内で脳梗塞から不明熱まで幅広い疾患を扱っていらっしゃり、非常に勉強になりました。

・発熱+脳梗塞では血管炎や感染性心内膜炎も鑑別に挙がるが、やはり画像的に動脈硬化が原因である場合は、他に熱源を探す(誤嚥性肺炎など)

・周期的な発熱が自然に軽快し繰り返している病歴、同様の家族歴、発熱中に認める胸腹部痛および皮疹は地中海熱などの自己炎症性疾患を考える。

・ＣＲＰ陰性の発熱は診断を絞りやすい。

・Still病で致死的になるのは血球貪食症候群、劇症肝炎、心筋炎である。難治性のStill病では生物学的製剤が必須になる。抗IL-6受容体抗体が有用だが、血球貪食症候群を惹起する危険性がある。

・Still病は除外診断であり、血管内リンパ腫やマイコプラズマ、ウイルス性肝炎、伝染性単核球症、感染性心内膜炎、結核などを除外すべき。

ということが話題に上がりました。

その後臨床推論カンファレンスを行わせていただきました。

結果的にはクリーンヒットとまではいきませんでしたが、少なくとも空振り三振は避けれました汗

1例目は全身の痛みと倦怠感でした。

全身の関節が痛く、こわばりを認めるものの、熱感・腫脹・発赤は乏しい症例でした。

関節の問題なのか、それ以外なのか、炎症があるのか、炎症がないのかという分類で考えてみました。

やはりカンファレンスなので慢性多関節炎の鑑別を中心にお話ししましたが、実際の自分のなかの印象としては最初から炎症が乏しそうだったので線維筋痛症を考えていました。

ＰＭＲにしては年齢が若く否定的でしたが、ＰＭＲ mimicを鑑別に挙げるとよさそうな印象でした。

ただ、線維筋痛症のわりに抑鬱も乏しく症状のトリガーとなりそうな社会的問題や精神的問題が乏しくそこが合いませんでした。

炎症はなさそうだなと思いつつ確認したＣＲＰや血沈も陰性であるため、抗核抗体±Ds-DNAが陰性ならばリウマチ性疾患らしくないなと思いました。

ただ、運動で良くなるという病歴、仙腸関節およびアキレス腱の圧痛があるとのことであり、そちらに引っ張られてしまいました笑　

とはいえ、炎症が全くないというのが合わないと思いました。

抑鬱はないものの、著名な倦怠感があり、さらに体重も減少しているという点からは副腎不全、甲状腺機能低下症、腫瘍関連症候群を鑑別に挙げました。

果たして、コルチゾールは基準以下で副腎不全でした。

さらに頭痛も伴っており、両耳側半盲も伴い、結果的に下垂体腫瘍に伴う副腎不全でした。

次の症例は原因不明の胸痛と発熱でした。

時間がなかったのでサラッと行いました。

最初はbornholm diseaseかなと直感的に思いました。

しかし、筋肉と言うよりも痛みは明らかに胸骨が首座でそれがキーワードでした。

総合診療の連載で、上田先生がまさに胸骨痛の鑑別を書かれていたので、骨髄増殖性疾患を挙げました。

まさかと思いながら見ていたら、まさかの末梢血に芽球を伴わない白血病でした。

本当にそういうことがあるのだと勉強になりました。

とても皆様熱心で素晴らしいチームだと改めて感銘しました。

これからも交流が出来れば良いですね！！

〇総合診療の雑誌特集　とても勉強になりました！

コミュニティホスピタリスト＠奈良