コミュニティホスピタリスト＠奈良　

市立奈良病院総合診療科の森川暢が管理しているブログです。ＧＩＭと家庭医療を融合させ、地域医療に貢献するコミュニティホスピタリストを目指しています！！！

岡村先生　緩和ケア×救急　レクチャー＠奈良

 

 

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・緩和ケアは特別なものではない
・誤嚥性肺炎を繰り返している高齢者　
・家族は食べさせたいけど、ＩＶＨか胃瘻のどちらかを選択することしかない？
・モヤモヤすることが重要。
・モヤモヤするスキルが緩和ケアに繋がる。
・高齢者が過ごしたい場所で、過ごしたい場所で出来るようにしたいということがミッション。
 
〇よくある誤解
緩和ケア=がんの終末期
緩和ケア=治療しない
緩和ケア=看取り
 
・緩和ケアは癌以外も対象にしている。海外の緩和ケアは非癌が多い。
・心不全の終末期、ＣＯＰＤ，間質性肺炎、誤嚥性肺炎患者にも緩和ケアを届けたい。
・緩和ケア病棟以外にも緩和を届けたい。
・看護師さんは、ちゃんと教育すれば緩和ケアを出来る。
・緩和ケアに必要なのは、幅広い対応力、部門や機関を超えるコラボレーション力
・緩和ケアの専門スタッフではないと難しい、ケースは実はそれほど多くはない？
・医療者と家族や全員が終末期と思った時が終末期と考える。
・終末期の厳密な定義はない。
・緩和ケアは症状緩和だけではない。
・ＱＯＬを改善するアプローチ
・ＱＯＬは主観であり、本人が決めること。
・ＱＯＬは医療者が決めることではない。
・全人的苦痛で考える。身体的苦痛、社会的苦痛、精神的苦痛、スピリチャルペイン。
・入院することによる経済的負担も苦痛になりうる。
 
 
〇２１世紀の急性期病院総合医の理想
・その人の問題点を引き出すことが出来る　課題発見力
・患者さんの課題を引き出し、課題を整理したうえで整理できるファシリ力　
・問題解決の為に仲間を集め、能力を発揮させることが出来るチームビルディング力
⇒緩和ケアが得意とするスキルと合致する
 
 
・患者さんが求めているものは必ずしも医療だけはない。
・社会的入院も場合によっては必要。
 
 
・ＣＯＰＤで急性増悪を繰り返している。
・タバコも止める気はない理由は？？
⇒ライフレビューすることの重要性。
・医療だけで解決しようとすることの限界。。
 
・ただ治療するだけが医療だった。
・高齢者は基本的には不可逆な老化があり、ただ治療するだけではなくなっている。
・ただし、きちんと治療できるものは治療する必要があるので、急性期治療のスキルも緩和ケアには必要。
 
 
〇基本的なスキル
①予後予測
②思いを引き出すコミュニケーション
 
 
〇Illness trajectory
 
・癌は悪くなると不可逆的に悪くなる。
・心不全は集学的治療が緩和ケアになりうる。
・心不全のガイドラインにも緩和ケアが入ってくる。
・Illness trajectoryでどの位置にいるかを救急外来でも予測する必要があるが、非常に難しい。
・予後予測は当たらないし、当たらなくても良い。大外ししなければよい。
・最善を願いつつ、最悪に備えるマネジメントが重要。
・東京オリンピックまで生きたい⇒生きれたら良いなと伝える。でも難しいかもしれないから準備しましょう。。
 
・ベストシナリオとワーストシナリオの間のどこであっても対応できるようにする。
・multimorbidityと複雑性を意識する。
・緩和ケア科の大事な要素は、対話力。
 
 
〇救急×緩和ケア
・救急外来から始まる緩和ケアは、癌患者のＱＯＬを改善するかもしれない　
・早期の緩和ケアは生命予後を短くすることはない。　
・救急外来から緩和ケアを行ったＲＣＴでＱＯＬを改善。
⇒攻める緩和ケア！！
 
・早期からの緩和ケアの究極形態が救急からの緩和ケア
・早期からの緩和ケアをすることで、ＱＯＬ向上、入院日数の減少、生存期間の延長までも。
・救急外来は緩和ケアのチャンス。
 
〇救急外来に現れるのはケアのニーズが顕在化しているときである。
・身体症状のコントロールがうまくいってない
・ＡＤＬが低下している
・社会的サポートが必要になっている
 
 
〇救急外来の看護師の葛藤
・終末期ケアを実践しずらい
・倫理原則を守れてない
・自分たちのやっていることの意味への疑問
 
 
・外傷緩和ケアで意思決定までの時間が短縮し、死亡率も変化なし
 
 
〇救急外来の緩和ケアで気を付けること。
・トランジションケアで重要なことは、ＥＲで相手にこれをしろと要求しないことが重要。
・救急医が緩和ケアが必要だと思ったことを尊重する。
・可逆性があるかを判断することが重要。
・無理にＤＮＡＲの話はしなくてよい。
・ＤＮＡＲを救急外来で無理に決めようとしなくてよい。
 
 
・在宅医療で実際に家にいくことは緩和ケアのきっかけになる。
・緩和ケア病棟に行きたいという患者さんの、その裏の真のニーズが大事。
・何故緩和ケア病棟に入りたいかという、問いが大切。
・常に何かあるときに安心できるように在宅患者を病院がバックアップすることが重要である。
 
 
〇以下岡村先生の特集号　個人的にはお勧めです！