コミュニティホスピタリスト@東京城東  

東京城東病院総合診療科チーフの森川暢が管理しているブログです。GIMと家庭医療を融合させたコミュニティホスピタリストを目指しています!!!

複雑性尿路感染に対するMeropenem-Vaborbactam vs Piperacillin-Tazobactam の比較

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2673552

Effect of Meropenem-Vaborbactam vs Piperacillin-Tazobactam on Clinical Cure or Improvement and Microbial Eradication in Complicated Urinary Tract Infection: The TANGO I Randomized Clinical Trial

 

多施設、多国籍のRCT

 

P 18歳以上の複雑性尿路感染症  腎膿瘍や重症敗血症は除外

I Meropenem-Vaborbactam

C Piperacillin-Tazobactam 

O 尿路感染の寛解(2つの定義がある)

〇 FDA criteria:臨床的な改善と細菌学的な改善

theprimary end point was overall success, a composite outcome
of clinical cure (complete resolution or significant improvement
of baseline signs and symptoms of complicated UTI or
acute pyelonephritis) and microbial eradication (baseline
pathogens reduced to <104 CFU/mL urine) at the end of intravenous
treatment visit for the microbiologic modified ITT
population.

〇 EMA criteria 細菌学的な改善

the primary end point was microbial eradication (baseline pathogens reduced to
<103 CFU/mL urine) at the test-of-cure visit for the microbiologic
modified ITT and microbiologic evaluable populations

 

盲検化はされている(生食でブラインド)

コンピューターを使って割付。 ベースラインは、ほぼ同等

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サンプルサイズは非劣性で計算し500人必要⇒足りている

 

modified ITT解析をしている

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〇結果

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Meropenem-Vaborbactam vs Piperacillin-Tazobactamで非劣性が証明

細菌学的な評価に関してはMeropenem-Vaborbactamがやや優れる?

 

At end of intravenous treatment, the overall success rate
in the microbiologic modified ITT population was 98.4%
with meropenem-vaborbactam vs 94.0% with piperacillintazobactam
(difference, 4.5% [95% CI, 0.7% to 9.1%];
P < .001 for noninferiority). The lower limit of the 95% CI
(0.7%) was greater than the prespecified noninferiority margin
of −15%, demonstrating that meropenem-vaborbactam
was noninferior to piperacillin-tazobactam for the FDA primary
end point (Figure 2A). Additionally, according to the
prespecified statistical plan, superiority of meropenemvaborbactam
over piperacillin-tazobactam was concluded for
this end point since the lower limit of the 95% CI (0.7%)
exceeded 0 (P = .01).

〇副作用

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両郡で大きな違いはないが、Piperacillin-Tazobactamのほうが脱落がやや多い。

Meropenem-vaborbactamwaswell tolerated,with 2.6%of
patients discontinuing study treatment because of an adverse
event compared with 5.1% discontinuing piperacillintazobactam.

 

〇感想

 PIPC/TAZ(しかもなぜか1日3回投与と不十分な量)に対する非劣性試験なので、わざわざメロペンにβラクタマーゼ阻害薬(Vaborbactam)を加えなくても、非劣性は証明できたのでは?? あわよくば優越性を証明したかったから??

メロペンとの直接比較を知りたいが。。 このRCTのみではメロペンにVaborbactamを加える意味は見いだせない。Piperacillin-Tazobactamも意外に健闘しているが、重症例では難しいかもしれない(そもそも最重症例や膿瘍は除外されれているのだが。。)

なおUp to Dateでは下記の記載あり。

Advanced cephalosporin or carbapenem combinations with beta-lactamase inhibitors (such as ceftazidime-avibactamceftolozane-tazobactam, and meropenem-vaborbactam) also have activity against some ESBL-producing and multidrug-resistant P. aeruginosa isolates and are effective for acute complicated UTI [29-31], but because of cost and antimicrobial stewardship concerns, they should only be used in select cases of highly resistant infections.

日本ではまだ発売されていない、Meropenem-Vaborbactam。もし発売されたら乱用が怖い。。今回のRCTで、凄く良い薬だという解釈になると困る。

Up to Dateの記載にあるように症例を絞るのが良いのではないか。。