終末期ケアを総合診療医も担えることが重要。
予後予測モデルが大切。
疾患による、経過の予測が重要
医学書院／週刊医学界新聞(第3047号 2013年10月14日)
緩和ケアと積極的治療を分断しない。
最近は、緩和ケアと積極的治療をシームレスに行うことが大切。
たまたま、多発肝転移が見つかったら。。
〇本人の意思決定能力
〇入院前の本人の希望の確認
〇告知するかどうか
〇家族の意向
〇診断をつけるかどうか？
告知するか迷ったら、保留にするのも手である。
予後予測が大切
PPI（Palliative Prognostic Index）が予後予測に有用。
モルヒネの使い方
①強い疼痛、呼吸困難があることを自覚
②非オピオイドでは痛みが充分に緩和されてないことを確認する
③ご家族に痛み止め、呼吸を楽にする薬として、モルヒネを使いたいことを話す(がんの告知をしていない場合は、「痛み止め」などと曖昧にすることは必要)
④年齢、腎機能に応じて、初期投与量を決めて開始する
まずは、少な目で使ってほしい。
モルヒネ１Ａ（10㎎）＋生食９ｍｌ 合計10ｍｌを0.2ml/hで24時間持続皮下注を開始すると、4.8mg/日という容量になる。腎機能に応じてさらに減量することもある。
モルヒネは意識レベルなどに合わせて、調整を行うことが大切。
過量投与時は、モルヒネの速度を遅くする ＋ 500〜1000ml程度の生食点滴を行う と良い。
モルヒネの過量投与が疑われる時は、モルヒネは水溶性なので補液をすることで血中濃度が薄まり、意識障害や呼吸抑制などの副作用が改善する。（フェンタニルは脂溶性であり補液では改善しないため、減量に加えてナロキソンが必要なこともある。モルヒネでも早急に拮抗が必要な時はナロキソン。）
緩和領域で、皮下注がだめで、点滴をしないといけない注射
・ロピオン
・ＰＰＩ(ガスターは可)
・アセリオ
吐き気時は、プリンペラン１Ａ＋生食５０ｍｌを皮下点滴
導入時はオキノームが使いやすい。2.5㎎製剤がある。
オプソは5㎎製剤と少し、多い。
モルヒネの粉末は調整がしやすい。 モルヒネ、オプソ、ＭＳコンチンは同じ量で換算する。まずは、朝晩でやってみる。
まずは、リン酸コデイン60㎎/日
肝機能障害があるときは、フェンタニルは相対的に禁忌。
モルヒネのほうが調整はしやすい。
入院しているのであれば、症状が強いとき、内服が出来なくなったら、経口のモルヒネからモルヒネ皮下持続注射に変更する。モルヒネ皮下持続注射のレスキューは10分もあれば、効果判定が出来る。
ミダゾラム持続注射を、夜間のみ間欠的鎮静を行う方法もある(睡眠薬としての使い方が出来る。まずは、少量から開始する。)
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