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宇井先生 緩和ケアレクチャー 2018年6月22日

 

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終末期ケアを総合診療医も担えることが重要。

予後予測モデルが大切。

疾患による、経過の予測が重要

 

医学書院/週刊医学界新聞(第3047号 2013年10月14日)

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緩和ケアと積極的治療を分断しない。

最近は、緩和ケアと積極的治療をシームレスに行うことが大切。

 

たまたま、多発肝転移が見つかったら。。

〇本人の意思決定能力

〇入院前の本人の希望の確認

〇告知するかどうか

〇家族の意向

〇診断をつけるかどうか?

 

告知するか迷ったら、保留にするのも手である。

 

予後予測が大切

 

E.予後の予測 | 聖隷三方原病院 症状緩和ガイド

 

PPI(Palliative Prognostic Index)が予後予測に有用。

 

モルヒネの使い方

①強い疼痛、呼吸困難があることを自覚

②非オピオイドでは痛みが充分に緩和されてないことを確認する

③ご家族に痛み止め、呼吸を楽にする薬として、モルヒネを使いたいことを話す(がんの告知をしていない場合は、「痛み止め」などと曖昧にすることは必要)

④年齢、腎機能に応じて、初期投与量を決めて開始する

まずは、少な目で使ってほしい。 

 

モルヒネ1A(10㎎)+生食9ml 合計10mlを0.2ml/hで24時間持続皮下注を開始すると、4.8mg/日という容量になる。腎機能に応じてさらに減量することもある。

 

モルヒネは意識レベルなどに合わせて、調整を行うことが大切。

過量投与時は、モルヒネの速度を遅くする  + 500〜1000ml程度の生食点滴を行う と良い。

 

モルヒネの過量投与が疑われる時は、モルヒネは水溶性なので補液をすることで血中濃度が薄まり、意識障害や呼吸抑制などの副作用が改善する。(フェンタニル脂溶性であり補液では改善しないため、減量に加えてナロキソンが必要なこともある。モルヒネでも早急に拮抗が必要な時はナロキソン。)

 

 

緩和領域で、皮下注がだめで、点滴をしないといけない注射

・ロピオン

・PPI(ガスターは可)

・アセリオ

 

吐き気時は、プリンペラン1A+生食50mlを皮下点滴

緩和ケア領域の悪心は、①プリンペラン ②セレネース

不眠時は、セレネースロヒプノール

 

 

 導入時はオキノームが使いやすい。2.5㎎製剤がある。

オプソは5㎎製剤と少し、多い。

モルヒネの粉末は調整がしやすい。 モルヒネ、オプソ、MSコンチンは同じ量で換算する。まずは、朝晩でやってみる。

リン酸コデイン60㎎はモルヒネ換算で8㎎程度。

まずは、リン酸コデイン60㎎/日 

 

肝機能障害があるときは、フェンタニルは相対的に禁忌。

モルヒネのほうが調整はしやすい。

 

入院しているのであれば、症状が強いとき、内服が出来なくなったら、経口のモルヒネからモルヒネ皮下持続注射に変更する。モルヒネ皮下持続注射のレスキューは10分もあれば、効果判定が出来る。

ミダゾラム持続注射を、夜間のみ間欠的鎮静を行う方法もある(睡眠薬としての使い方が出来る。まずは、少量から開始する。)