コミュニティホスピタリスト@東京城東  

東京城東病院総合診療科チーフの森川暢が管理しているブログです。GIMと家庭医療を融合させたコミュニティホスピタリストを目指しています!!!

Clinical problem solving A Shocking Turn of Events

f:id:jyoutoubyouinsougounaika:20180615213232p:plain

38歳の女性が、息切れ、咳、動悸、断続的な非労作性胸部圧迫感で医師を受診した。めまい、頭痛、失神、発熱、悪寒、発汗はなかった。

甲状腺機能低下症およびアレルギー性鼻炎の既往歴があり、レボチロキシンおよびセチリジンを服用していた。アレルギーなし。彼女は結婚し、2人の子供がいて、家の外で働かなかった。非合法薬物やアルコールなし。

心血管疾患の家族歴なし。

身体診察では、全身状態良好、バイタル正常で心肺の診察も問題なし

しかし、ECGは以下の通り。

 

f:id:jyoutoubyouinsougounaika:20180615214702p:plain

 

⇒ECGはブルガダのtype1に一致。 症状も一致する

 

25歳の血縁者が不慮の事故死していることが判明

⇒心血管系の突然死の可能性あり。 子供の心電図も非常に有用 心臓のMRIも行うべき。

 

息子もブルガダtype1の心電図 心MRIは問題なし

遺伝子テストが行われ、ICDが留置されたが、リードトラブルで再留置を余儀なくなされた

⇒無症状のブルガダでは悪性の不整脈が起こるリスクは低く、ICDの留置について議論がある。 ICDのトラブルが起こっており、デバイスに関連したトラブルが起こりやすい

 

CD配置から7年後、患者のICDは警報を発するようになった。リード損傷が示唆された。しかし心室不整脈は記録されていなかった。ひとまず、リード交換のみ行った。

心室不整脈が記録されておらず、デバイスを完全に除去したほうが良い。リードの引き抜きによる死亡もありえる。

 

リード除去後6か月後に、顔面の紅潮、意識障害をシャワー中に訴え来院。嗄声を認め、顔面と手の腫脹も認めた。

⇒静脈の還流障害が疑われる 血栓などの結果による上大静脈症候群が疑われる

 実際に顔面、頸部、上肢の腫脹があり、collateral veinsも認めた

 

造影CTを施行したところ上大静脈に血栓を認めた

f:id:jyoutoubyouinsougounaika:20180616005107p:plain

 

 ⇒リバロキサバンを開始したが症状改善なく、ICDを抜去し、上大静脈にステントを置いて、治療を継続した

 

〇教訓

ICDの留置は慎重に。typeⅠのブルガダ波形があるだけでやるだけでなく、失神歴や心室不整脈の有無などで慎重に判断する

最近は、血管内デバイスによる上大静脈症候群が増えており、注意が必要

適応がない医療処置を漫然と継続することは、リスクである。