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脳梗塞の二次予防は、アスピリン? プラビックス?

A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. - PubMed - NCBI

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Patient

→虚血性脳卒中、AMI,PADのいずれかの既往がある患者

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除外基準

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I クロピトグレル75㎎

Cアスピリン325㎎/日

 

O

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多国籍、多施設のRCT,double- blindで妥当性あり

 

ランダム化の手法は適切

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ベースラインも同等

平均年齢60歳前後

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ブラインドの方法も適切

 

 

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ITT解析が行われている。

フォローアップできない人は20人ほどのみ。

 

ベースラインは同等だが、具体的な治療内容も同じかは不明。

 

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→数は足りている

 

 

〇結果

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primary clusterはプラビックスで少し良い。 8.7%のリスク減少

→NNTは196。。

 

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→サブグループ解析ではPADではよさげだが、脳梗塞に絞ると0をまたいでいる。。

 

 

副作用

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皮疹などプラビックスで多いが、出血などの重大な副作用は変わりなし

 

 

実はUp to Dateの非心源性脳梗塞の二次予防に以下の記載あり。

For secondary prevention of stroke in patients with a history of noncardioembolic stroke or transient ischemic attack (TIA) of atherothrombotic, lacunar (small vessel occlusive type), or cryptogenic type, we recommend treatment with an antiplatelet agent (Grade 1A). We suggest antiplatelet therapy using either clopidogrel (75 mg daily) as monotherapy or the combination of aspirin-extended-release dipyridamole (25 mg/200 mg twice a day), rather than aspirin (Grade 2A)

 

脳梗塞の二次予防は初回のエピソードなら、まずアスピリンだけど?と思いその根拠となっているので読んでみたRCT

まずPICOのCが問題で我々が知りたいのはアスピリン100㎎とプラビックス75㎎の比較だが、今回の論文はアスピリンは325㎎と通常使う量ではない。。

またそもそもプラビックスが優れるとのことだが、あくまで複合エンドポイントでNNT200程度と、臨床的に感じられるほどの差ではなさそう。

サブグループ解析でもPADにはよさそうだが、脳梗塞の二次予防によいかも微妙。。

またアスピリンは大腸癌予防効果も期待され、さらに安価。

また出血は同等とのことだが、アスピリン325㎎とプラビックスで比較していることからもプラビックスのほうが出血リスクが高い可能性あり。

特に、日本人は脳出血が多いことを考えれば、初発の脳梗塞の二次予防はアスピリンがベターだと思われる。

とはいえ、アスピリンを内服しても再発した脳梗塞に関しては確かにプラビックスに変更するのはありかもしれない??

 

なおUp to Dateに記載されているジピリダモール除法製剤400mg/日+アスピリン50mg/日の併用(Aggrenox)に関しては、日本で行った試験でアスピリンに劣るとされて、2015年の脳梗塞ガイドラインでは推奨しないとなっている。。。

JASAP ジピリダモール+アスピリンのアスピリンへの非劣性示せず | Stroke2010 | 学会記事一覧 | ミクスOnline