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腹痛のフレーム

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今日は腹痛の講義をしました。

腹痛のなかでも、腹部・腹腔内由来の腹痛の話を。

腹痛の前提として、解剖学的にどこの臓器の痛みかを、臓器をイメージしながら診察することがとても大切。

腹部CT・腹部エコーを診たら、必ず診察に戻る。画像を使い身体所見をフィードバックする。

 

腹部由来の腹痛のフレームは4つ。

①腹膜炎

②急性持続痛

③慢性持続痛

疝痛

 

疝痛

疝痛は「管」の痛み。

Time courseがとても大切

管が収縮or詰まって痛い。前者は、小腸炎・蠕動痛み、後者は胆石や尿路結石。

どちらも波はあるが、特に前者では痛みが0になる期間があることがポイント。後者は比較的持続するが、間欠期には痛みはない。

 

◯腹膜炎

腹膜炎はSituationが大切。つまり、咳嗽・歩行・車がダンパーを超えるなど腹膜が「揺れる」状態で痛みが悪化 or 響く。

これを診察で再現する方法がヒールドロップテスト。ヒールドロップテストの感度を上げるには、本当に踵を「落として」踵に衝撃を与えることが大切。

打診での痛みが響くことも腹膜炎を検出する手法。

腹膜炎が明らかであれば腹部CTだが、骨盤内炎症性疾患は腹膜炎が明らかにも関わらず腹部CTの異常が乏しい。疑えば直腸診で子宮頚部を動かし痛みを誘発。

 

◯急性持続痛

持続痛は腹膜炎でもなくかといって、疝痛のように痛みが0になることがないタイプの痛み。こちらもTime courseがとても大切。

急性発症であれば、血管の痛みと捻れる痛みの初期。

つまり、急性発症の持続痛で腹膜刺激徴候や腹部所見が乏しく腹部単純CTで異常がない場合は、腹部造影CTは躊躇しない。

 

◯慢性持続痛

慢性発症であれば、悪性腫瘍を考える。

大腸癌や膵臓癌は特に頻度が多い割に分かりにくい。疑えば積極的に腹部造影CTや便潜血検査を躊躇しない。