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坐骨神経痛に対してプレガバリンの効果は乏しく、副作用が増える NEJM2017

Trial of Pregabalin for Acute and Chronic Sciatica

N Engl J Med 2017;376:1111-20.

 

【Abstract】(抜粋)

坐骨神経痛の治療に関するエビデンスは限られている。プレガバリンはタイプによっては神経痛に効果があるので、坐骨神経痛にプレガバリンの効果があるかを調べる研究を行った。プレガバリンVSプラセボのRCTを行った。プレガバリンは150mg/dayから600mg/dayまで漸増した。プライマリ・アウトカムは下肢痛をNRS0-10で評価した。209名を対象としたが、有意差はなかった。有害事象はプレガバリン群で明らかに多かった。

 

A この試験の結果は信頼できるか
①その試験は焦点が明確な課題設定がされているか
P 

2013年9月~2015年3月にオーストラリア・ニューサウスウェールズにある47医療施設の外来患者

 Inclusion

18歳以上で中等度から高度(生活に支障があるレベル)の下腿の疼痛が1週間から1年間続いており、神経支配に沿った疼痛、筋力低下、感覚障害、反射低下を伴っている患者。

 Exclusion

馬尾症候群、妊娠、授乳、挙児希望、脊椎の手術予定、ステロイド注射・内服治療を予定している、重度のうつ、プレガバリンが禁忌、すでに抗てんかん薬・抗うつ剤・鎮静剤を飲んでいる。

I & C 

プレガバリンVSプラセボ

どちらも過度に安静にしない、徐々に痛みは軽減するだろうといったアドバイスを行った。プレガバリン150/dayから開始して1週間ごとに300→450→600mg/dayに増量して4週間継続し、その後1週間かけて漸減する。途中でNRS0-1が72時間保つか副作用で増量できなそうな場合は、その時点のdoseを4週継続したのち、1週間かけて漸減する。

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O 

プライマリ・アウトカム:8週目に直近24時間の下肢痛を0-10でスコアリングする。52週目にも評価

セカンダリ・アウトカム:その他さまざまなADL尺度など

 

A②その試験は設定された課題に答えるための研究方法がとられているか? 

47医療施設の外来患者に対してプレガバリンVSプラセボのランダム化比較試験である

 

A③ 患者はそれぞれの治療群にどのように割り付けられたか?

コンピューターによる数字の割り付けがされている

 

A④研究対象者、現場担当者、研究解析者は目隠しされている?

全員目隠しされていると記載あり

 

A⑤研究にエントリーした研究者が適切に評価されたか?

ITTの記載あり

 

A⑥研究対象となった介入以外は両方のグループで同じような治療がされていたか?

ベースラインはTable1。介入群でやや男性が多い、少し若い傾向があるか。

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その他の介入としては、安静にしすぎないなどのアドバイス運動療法の施行が行われた。WHOラダーに沿った鎮痛薬の投与が行われた。抗てんかん薬、SSRISNRI、三環系抗うつ薬、局所リドカイン、ベンゾジアゼピンは使用しない。

Appendixより。他の治療薬の使用率の差はない。

   

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A⑦その研究のための対象患者数は偶然の影響を小さくとどめるのに十分な数か?

204名が必要であり、209名がリクルートされているので十分である。

 

B結果は何か?
B⑧a 結果はどのように示されたか? b 有意差はあるか? 
プライマリ、セカンダリともに有意差はなかった

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c 副作用は

当然だがdizzinessが圧倒的にプレガバリン群で増える。Dorsalgia(背部痛)がプレガバリン群で多いのは???重篤な副作用は差がない。Appendixもみるとプレガバリン群で嘔気・嘔吐、視覚障害、頭痛、筋痛も多そうな傾向がある。

 

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C臨床にこの結果はどのように応用できるか? 

しっかりデザインされたRCTで痛みに対するアウトカムが得られず、dizzinessなどの副作用が明らかに多いことから、坐骨神経痛に対して使うメリットはないだろう。

糖尿病性神経障害や帯状疱疹後神経痛などのすでにエビデンスがそれなりに確立された痛みには使ってもいいかもしれないが、坐骨神経痛使う気にはあまりなれない。