【症例】高齢の女性
【現病歴】季節は夏
もともと数年来の高血圧で，近医から内服薬をもらっていた，ADHの自立した認知症のない方．
受診日前日までは体調に変化なく，デイサービスに行き，食事も食べられていた．
受診日の朝から悪寒戦慄を伴う40℃の発熱と倦怠感が出現したため，家族と救急外来を受診した．
＊STSTAE：sick contactなし．TB暴露なし．海外渡航歴なし．動物との接触なし．生ものの摂取なし．池，山，温泉には出かけていない．
【既往歴】HT
【内服歴】アムロジピン(5)1T
【アレルギー】なし
【社会歴】酒－ 煙草－ 娘夫婦と同居 夫とは死別（数年前）
【ROS】食欲低下＋
Pertinent negative： 腹部症状，関節痛，筋肉痛，頭痛，嘔気，排尿時痛，排尿障害，残尿感
【身体所見】
やせ型，BMI 20程度
BP 140/80mmHg, P 106/min(reg), RR 24/min, T 38.5℃, SpO2 98%(RA), GCS 15
G/A: mildly sick
Neck: 頚部リンパ節腫脹なし 甲状腺腫大なし・圧痛なし 項部硬直なし
Resp: 両側で清 副雑音なし
Heart: 整 S3・S4なし 2RSBに2度のSEMあり，頚部に放散，頸動脈触診で遅脈 拡張期雑音なし
Abd: 平坦，軟 腸蠕動音生理的 圧痛なし Murphy陰性 肝脾腫なし 肝叩打痛なし
Back: CVA叩打痛なし
Ext: 関節腫脹なし 浮腫なし ばち指なし 爪の線状出血なし Osler結節・Janeway結節なし
Skin: 皮疹なし 紫斑なし 鼠径・腋窩など体表のリンパ節に腫脹なし
DRE（digital rectal exam） : 施行されず
徳田先生より
＃ROSは主要なところを絞って聴く
：高齢者の感染症についての統計で，多かった感染源は
①気道感染，②尿道感染，③胆道系感染，④skin & soft tissue．
：それぞれについてROSを聞くならば，
①咳，痰，呼吸困難，②残尿感，尿の濁り，③腹痛，④皮膚の発赤，痛み，節々の痛み
？）鑑別診断は？
common： 気道感染，尿路感染，胆道系感染，軟部組織感染，肺炎
possible： 肝膿瘍などabscess，糞線虫症（∵沖縄で，focusのよくわからないGNR菌血症）
徳田先生より
＃もしwater contact＋ならば，鑑別に挙げるべきものは？
：レプトスピラ症．
・沖縄で米軍兵が訓練の時にかかり，流行した
・ヘリクスハイマー反応，血圧低下
（※Jarisch-Herxheimer reaction, JHR
：全身の倦怠感，発熱，頭痛，悪寒，筋肉痛，頻脈，体温↑，呼吸切迫，血圧↓，一時的な病変部の悪化
：通常は投与後1~4時間前後から始まり，24時間で軽快
：病原の細菌が大量に死滅・破壊されて，細菌内部の毒素が血液に混入することが原因）
？）オーダーする検査は？
採血 CBC，LFT，BUN/Cre
血培2セット 痰培 痰G-S 尿検査 尿培 尿G-S
CXR 心エコー AUS…
徳田先生・本橋先生より
BUN/Creは鑑別にはあまり寄与しないがABxの容量を決める目的ならアリ
CRPで診断が左右されることはない 取らなくてよい検査の代表格 プロカルシトニンも同様
急性と慢性の区別の上でESRは考慮しても良い
【検査所見】
LFT: AST/ALT/ALP/T-Bil wnl
腎：BUN/Cre wnl
AUS：胆嚢炎-，胆管炎-
心エコー：vegetation-, AS 軽～中等度，弁石灰化＋
CXR：n.p. 肺炎を疑う所見なし
造影CT：肝S6に10mm大の結節様陰影，造影されない．ring状造影効果もなし．
↓
経過観察目的で入院となった．肝膿瘍を否定できなかったため
CMZを選択し治療開始．
翌日…
朝，意識レベル低下あり．呼びかけに対する反応が鈍い．JCS2桁．
失見当識あり．麻痺などfocalな神経学的所見なし．
？）何をする？
LP：細胞数0，蛋白48，糖49（BS 113），初圧11cmH2O
本橋先生より
なったばかりの髄膜炎は細胞数上昇しない．
その後検査部から連絡が入った．血培よりGPDC+！
？）何を疑い，何の検査をする？
髄液グラム染色で，白血球はみられないが，GPDCがみられた．
培養を提出し，CTX＋VCMで治療開始．
後日血培，髄培からPRSPが生えた．
診断：肺炎球菌（PRSP）性髄膜炎
この方は肺炎球菌ワクチン（ニューモバックス）は1年前に接種済み．
しかし，今回はニューモバックスではカバーされていないserotypeの菌だったため，
感染してしまった．今これが問題になっている．
翌日再度LPすると…
細胞数440, 多形核白血球70%，蛋白269まで増加していた．
また，LPに再度頚部を診察すると，項部硬直がみられた．
?）どこから肺炎球菌が髄液内に入ったのか？
肺炎球菌はSBPを起こすこともある．おなかにも，いるにはいる．
基本的に膿瘍は作らない．
一度何らかの原因でPRSP菌血症をきたし，血流に乗って髄膜に到達したと考えるのが自然．
治療）髄膜炎には移行性のよい第三世代セフェムを用いる．（CTRX, CTX）
参考にすべき論文：
"Adult pneumococcal meningitis presenting with normocellular cerebrospinal fluid: two case reports" - Hiromichi Suzuki, Yasuharu Tokuda, et al
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