ベル麻痺の治療について - コミュニティホスピタリスト＠奈良　

最近、ベル麻痺が続いてる。

そういえば、ベル麻痺の治療について、根拠をはっきりと知らないことに気づき調べてみました。

https://www.jsnt.gr.jp/guideline/img/bell.pdf

日本神経治療学会のガイドラインより引用

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上記のように神経治療学会のガイドラインでもステロイドは推奨。

Combined Corticosteroid and Antiviral Treatment for Bell Palsy | Facial Nerve | JAMA | The JAMA Network

18件の試験と2786の患者を対象としたメタアナリシスでは、グルココルチコイド単独による治療は、回復遅延のリスク低下と関連していた（相対リスク[RR] 0.69,95％CI 0.55-0.87） RR 1.14,95％CI 0.80-1.62）。

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ステロイドの使用は明らかに予後を改善させると言える。

実際、Up to Dateでもステロイドは全てのベル麻痺で投与と記載有り。

For all patients with idiopathic facial nerve palsy (Bell's palsy) or facial nerve palsy of suspected viral etiology, we recommend early treatment with oral glucocorticoids (Grade 1A).

ということで、ベル麻痺であればステロイドを使用するのは異存ないだろう。

量に関しては、Up to Dateでは、Our suggested regimen is prednisone (60 to 80 mg/day) for one week.とPSL 60-80mg/dayを１週間としている。

一方先の日本のガイドラインでは、成人ではprednisolone 1mg/kg/日 or 60mg/日を5～7 日間投与し，その後1 週間で漸減中止する　（I-A）．

・中等症以下の症例及び高齢者では prednisolone　0.5mg/kg/日 or 30mg/日を5～7 日間投与し，その後1 週間で漸減中止する（IV）．

としている。

そこで、PSLの有用性を認めたLancetの２００８年の大規模RCTを見てみると。。

http://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(08)70221-7/abstract

患者発症７２時間以内のベル麻痺

PSLは60mg/dayを5日⇒10mg/dayを5日の合計10日　というレジュメ。

１年間のフォローアップでPSL使用は、PSL不使用に比べ回復が明らかに早い傾向(hazard ratio [HR] 1.4, 95% CI 1.18-1.64)

成人ではprednisolone 1mg/kg/日 or 60mg/日を5～7 日間投与し，その後1 週間で漸減中止する　という日本のガイドラインの推奨が無難だと思われる。

個人的には、中等症以下の症例及び高齢者では prednisolone　0.5mg/kg/日 or 30mg/日を5～7 日間投与し，その後1 週間で漸減中止するという日本のガイドラインの推奨も臨床的な実感としては妥当な印象。

●ステロイドと抗ウイルス薬の併用

一方、ステロイドと抗ウイルス薬の併用を全例で行うわけではなさそう。

先の神経治療学会のガイドラインにも下記の記載有り。

「軽症Bell 麻痺対する抗ウイルス薬単独の使用を積極的に支持する研究はなく，抗ウイルス薬の有効性に関する明確なエビデンスがないことから，中等症以上のBell麻痺において副腎皮質ホルモンとの併用投与が望ましいと考えられる」

と、中等度以上のベル麻痺でのみ抗ウイルス療法を行うべきというのがガイドラインの推奨。

では、中等度とはどれくらいの指標なのか？

House-Brackmann法ではⅢ以上が中等度ということになるらしい。

それに準じて考えれば良いと思われる。

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では、Up to Dateではどうか？

For the subgroup of patients with severe facial palsy at presentation, defined as House-Brackmann grade IV or higher (table 1), we suggest early combined therapy with prednisone (60 to 80 mg per day) plus valacyclovir (1000 mg three times daily) for one week rather than glucocorticoids alone (Grade 2B).

と上記の House-Brackmann法でⅣ点以上で抗ウイルス薬を考慮としている。

つまり、日本神経治療学会ではⅢ点以上。Up to DateではⅣ点以上で抗ウイルス薬の併用を考慮としている。

http://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(08)70221-7/abstract

先のLancetの２００８年の大規模RCTを見てみると。

バラシクロビルで治療するしないに関わらず回復までの時間は変わらなかった（HR 1.01,95％CI 0.85-1.19）。

さらに、バレラシクロビルとプレドニゾロンを併用しても回復までの時間はプレドニゾロン単独に比べ優れているわけではなかった。。

一方、日本初の多施設RCTによると。。

Valacyclovir and prednisolone treatment for Bell's palsy: a multicenter, randomized, placebo-controlled study. - PubMed - NCBI

P　発症７日以内のベル麻痺

I　 PSL＋バラシクロビル1000mg/dayを5日間　（VP）

C　PSL＋プラセボ　　　（PP）

O　顔面神経麻痺の回復