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城東病院総合内科 ブログ

東京城東病院総合内科の非公式ブログです!

陶山先生カンファレンス 12月

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○乾癬性関節炎とOAの見極め方 
OA 上と下両方から骨棘
乾癬性関節炎ならPencil in cap

 

手根骨の狭小化あればリウマチも考えたいけど今回はない、でもMRIではびらんがある

 
CTで股関節周囲の石灰化、恥骨結合の石灰化もチェックればCPPD疑う
CPPDの誘引は?→ 脱水 ストレス オペ 感染

感染がトリガーならCPPDと感染の両方治療

発作繰り返す人は0.5錠/日のコルヒチン 

Nsaidsトライして熱が下がればラッキー

ロキソニン使うなら3T3かけ

症状が良くなってるならNSAIDS切って良い

 

 

PMRなら頸肩腰痛くて寝返り打てない

ステロイド7.5mgを3month以上続けるなら骨密度を調べて

ビスホスホネートは歯科治療が重要 先に歯科治療してからビスホスホネート開始 
先にビスホスホネートスタートしてたら歯科治療3か月開けないといけないという目安が以前はあった。詳しくは下記を参照。

http://www.perio.jp/file/news/info_160926.pdf

 

食道潰瘍のリスクがあるので朝起床時、空腹時に飲んで座位を30分維持 今はivもある

デノスマブ 半年一回のivでいける
飲み始めて1か月後に、 CAとPのフォローが大事

 

 圧迫骨折はレントゲンで診断可能
感染があるといやだなって時はMRI撮ると良い
元気で痛みがないときにあらかじめ脊椎レントゲン側面像を撮っておく どうせ撮るんだし
いつか比較しなきゃいけないときに備えて
脊柱叩打痛も大事

 

ステロイド隔日で飲ませると副作用が少ない
30-0なら隔日施行で平均すると一日15mgと同じ

ステロイドの減量について

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○症例①
40歳発熱 5日前からのしつこい咳

肝機能異常、脾腫もある

 

肝障害+発熱±脾腫
→肝炎、マイコプラズマ(治療的診断をする)、IM(EB,CMV,HIV)、結核(T-spot,胸部CT →TSPOT陽性なら胃液、肝生検まで行う)、血管内リンパ腫(LDH、IL2レセプター、リンパ節、ランダム皮膚生検 )、血管炎(高安)

 

若い人のしつこい咳と言えば高安の非典型例だが肝機能は合わない

結核は常に忘れるな

肝炎なら
A カキなど生食の問診
B HBS抗原とHBC抗体をスクリーニング 、+ならHB-DNAをだして 

C HCV抗体

E ジビエなどの食肉の問診 

ループス念頭にANA

CTでリンパ節、IL-2上昇はチェック→陰性でも血管内リンパ腫否定でランダム皮膚生検

マイコを絶対否定できる検査はない→治療的診断

AOSDの咳?右胸水ってあるの?→稀だがあって良い

フェリチン 1000オーバーはスティルらしい(正常上限の5倍)

フェリチン上昇する3つの疾患 スティル ヘモファゴ ヘモクロ

スティルは除外診断

この時期は長引くインフルがスティルだったりする 

肝機能上がる、白血球と好中球が上がってるとスティルかなと思う

スティルのヘモファゴ 心筋炎 劇症肝炎 の3つは致死的

→血球下がってないか、トリグリの変化、ST変化ないか、肝機能上昇はチェック。

→これらの致死的病態があればステロイドパルス

 

スティルでも待てそうなら生検や検査を優先。

TBはの除外はひとまずCTとT-SPOTで行う。
T-SPOT陽性なら?胃液+肝生検を行う→どっちも陰性ならスティルとして治療するが、潜在的結核として予防内服をする

 

症例②

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クローンと腸管Behçetの区別は大変
内視鏡検査で円形の深掘れならBehçetらしい。

クローンでも陰部潰瘍はある→Knife like の陰部潰瘍が特徴的。

有痛性陰部潰瘍ばBehçetらしい
日本と韓国で腸管Behçetが多い
ヨーロッパの腸管Behçetは稀
Behçetの好発は30-40代

口内炎が年4回以上 Behçetの40%で熱があっても良い→FUOのBehçetがあっていい

ベーチェットでは大概口内炎が先行する→スクリーニングとして繰り返す有痛性口腔内潰瘍の病歴は適切か
ベーチェットでは男性の陰部潰瘍は陰嚢が典型的だが、まれに鼠径部にもある
AAFPみると陰部潰瘍の鑑別かいてある

http://www.aafp.org/afp/2012/0201/p254.pdf

消化管潰瘍+熱→TBとCMVを見逃すな