CLINICAL PRACTICE
Caren G. Solomon, M.D., M.P.H., Editor
Heart Failure with Preserved Ejection Fraction
N Engl J Med 2016; 375:1868-1877November 10, 2016DOI: 10.1056/NEJMcp1511175
呼吸困難の既往歴のある73歳の女性は、呼吸困難および起坐呼吸の急性増悪のために入院した。病院への入院時に、患者は毎分120の心房細動を有し、胸部X線写真では肺水腫が明らかになった。入院中に抗凝固療法、ベータ遮断薬による治療、ループ利尿薬の投与を行ったにもかかわらず、彼女は引き続き疲労と労作性呼吸困難を訴えていた。身体検査では、BMI;39、パルス76回/分、血圧160/70 mm Hgであった。頸静脈拡張症および下肢浮腫はあるが、3音、雑音やcracklesはない。血清クレアチニンレベルは、1.4mg/dL,糸球体濾過率（GFR）37ml /分、およびN末端プロ脳性ナトリウム利尿ペプチド（NT-proBNP） 300pg/ml（10〜218pg）。心エコー検査では、70％の駆出率だが、心臓壁は肥厚、および左心房の拡大を認めた。ドップラー心エコー検査では、左心房圧が上昇し（E / e '比22）、推定肺動脈収縮圧は52mmHgである。この患者の状態をどのように管理すべきか？
〇重要なポイント
重要な臨床的ポイント
心不全の兆候および症状があるが駆出率が維持されている患者では、心エコー検査、心電図検査、胸部X線撮影、ナトリウム利尿ペプチドの測定により心臓の構造および機能異常の客観的証拠を確認する必要がある。
ナトリウム利尿ペプチドは、特に肥満患者または運動時にのみ症状を有する患者において、駆出率が維持された心不全を有する患者では正常であり得る。
肺高血圧の証拠がある患者 or 非侵襲的検査ではっきりしない場合は、右心カテーテルが必要となることがある。
心不全を有し駆出率が低下した患者の転帰を改善する薬物は、駆出率が維持された心不全を有する患者において有益であるとは示されていない。
心不全の治療には、体重過多のための利尿薬、循環器系および非心血管系の併存疾患の治療、運動耐容性を高めるための有酸素運動訓練、セルフケアに関する教育、難治性の症状または心不全で頻繁な入院を繰り返す患者のための管理プログラムである。
心不全を疑いEFが保たれていれば
⇒ＥＣＧ、胸部Ｘｐ、BNP、心エコー（拡張不全・心肥大、E/A増大）をルーチンで行う。
⇒必要に応じてＣＡＧ、右心カテーテル、運動負荷試験、テクネシウム試験など行う。
〇治療
β blockerはEFが保たれていればルーチンには入れない。
利尿剤によるvolume controlが基本
ACE-Iは血圧が高い、ＣＫＤがあるなどあれば積極的に入れる。
冠動脈病変あり、血管リスク高い⇒スタチン
Afあればrate control 、リスクに応じて抗凝固を行う
肥満があれば減量
〇この症例に関しては
患者は、心房細動の発症により悪化したが、ベースに駆出率が維持された心不全がある。利尿薬の投与量は、肺鬱血を軽減するために増加させるべきである。彼女の高血圧および腎機能不全を考えると、140 / 90mmHg未満の血圧を達成するために、必要に応じてACE-Iを追加し、必要に応じて他の薬剤を追加する必要がある。心不全のセルフケアにに関する教育を受けるべき。抗凝固療法を継続すべきである(Afあり）症状が持続する場合は、リズムコントロールを考慮する必要がある。患者のアテローム性動脈硬化症および冠動脈疾患のリスクを評価して、スタチンおよび冠動脈疾患に対する他の治療法を検討すべきである。彼女の肥満、疲労、高血圧、および心房細動を考慮すると、睡眠時無呼吸の評価もリーズナブルである。彼女の状態が安定したら、運動および体重減少プログラムを開始する必要がある。持続的な症状または再発した入院をしているので、心不全患者の疾患管理プログラムへの紹介を促すべき。彼女は駆出率が維持された心不全の治療戦略について知らされるべきである。
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