■症例
・68歳男性
・主訴：心窩部痛
・現病歴：約1年前から心窩部に間欠性の痛みを自覚していた、様子をみていたが、症状が徐々に悪化しており、心配になったため、受診。
→癌などもあるだろう、EGD予定とした
→当院では、EGD前に感染症検査をする決まりになっていたため、検査を提出
→確認すると、RPR+/TPLA+
■外来/入院で感染症検査をした際に梅毒陽性が判明することは時々ある、その時どうするか？？
■梅毒検査は？
・Treponema pallidumの検査は2種類
ーTP法
・TPHA法、FTA−ABS法、TPI法、TPLA法
・Treponema pallidumの菌体抗原を認識するtreponemal test（特異的）
・一度陽性になると、治療の有無や病状に関係なく長期陽性となる
→治療必要性・効果判定には使えない
※偽陽性：TPHA法
ハンセン病、IM、異好抗体、梅毒TPと共通抗原を持つTPによる感染
ーSTS法
・補体結合反応、梅毒凝集法、ガラス板法、VDRL法、RPR法
・Treponema pallidum感染で産生される抗体を脂質抗原に反応させ検出するnon treponemal test（非特異的）
・感染直後は偽陰性のことも（抗体産生までに3-6週必要）
・第1期梅毒発症時、non treponemal testの25-50%はまだ陰性
・treponemal testはnon treponemal testより1-2週間は早く陽性になる
・第3期梅毒の感度は10%以下、梅毒罹患者の1/3はやがてnon treponemal testが陰性になっていく
・titerが病勢を反映する、感染初期から陽性となり、治療により陰性化
→治療必要性・効果判定に利用する
20-30歳女性に多い、出現頻度1.6%
妊娠、肝疾患、膠原病、加齢、悪性腫瘍など
この場合は抗体価が1:8を超えることは稀
■解釈は？
・それぞれの結果を組み合わせて総合的に判断する
・定性検査で陽性、梅毒を疑う時は定量titerを提出する
・RPR定量の治療適応のtiterは1:8以上とすることが多い、RPRのカットオフは議論がある（？）
■あわせてHIV検査も提出する
■梅毒
・第1期梅毒：primary syphilis…感染後平均3週間
・第2期梅毒：secondary syphilis…感染後平均1.5ヶ月
・潜伏梅毒（早期/後期）：latent syphilis（early/late）
・第3期梅毒：tertiary syphilis
・神経梅毒（早期/後期）：neurosyphilis（early/late）
■潜伏梅毒
血清梅毒反応が陽性で、顕性の症状が認められず、かつ中枢神経浸潤がない状態を指す
■早期潜伏梅毒
・感染後1年以内
・早期潜伏梅毒の時期に第2期梅毒に再移行しやすい
・神経学的、眼科的異常があれば、髄液検査し、神経梅毒を除外する
・感染期間が不明（臨床的に多い）のときも髄液検査をする
■後期潜伏梅毒
・感染後1年以降
・第3期梅毒までのサイレント期間
・血清検査で判明した感染時期不明な症例も一応このグループとする
・血清検査以外の異常はほぼない
※梅毒に罹患した患者の約1/3は血清検査以外に臨床的に明確な症状を示さないとされる
■神経梅毒
・原因不明の神経学的異常では、神経梅毒を鑑別に挙げる
・髄膜→脳実質→脊髄の順あるいは、これらの組み合わせで発生する
・菌が中枢に浸潤しても炎症反応を起こさずに排除され、明らかな臨床症状を呈さないことも多い
・髄液検査が必須
■髄液検査
・髄液細胞数、蛋白、CSF-VDRL値を確認する
・treponemal test陽性＋髄液細胞数増加・蛋白上昇→神経梅毒を念頭に置く
・髄液treponemal test陰性→可能性は低くなる
・髄液treponemal test陽性→可能性がある
・次の一手：髄液non treponemal testを提出（VDRL法）
※髄液VDRL法が実施できない施設が多い
→当院の外注にも確認したが、検査はできないとのこと
■神経梅毒の診断
・treponemal test陽性
・髄液5mL中に最低5つの単核細胞が存在＋髄液蛋白>40mg/dL
・髄液FTA-ABS（感度が高い）→陰性なら除外
・髄液FTA-ABS→陽性ならVDRL（特異度が高い）で確認
※FTA-ABS陽性＋VDRL陰性→臨床的判断、over treatmentの方がいい
※HIV感染者では梅毒感染がなくても髄液細胞数・蛋白増加があるため注意
■潜伏性梅毒：治療
（レジデントのための感染症診療マニュアル）
・AMPC2-3gを1日2回経口＋プロベネシド500mg1日2回経口 計4週間
・CTRX1g1日1回Div 計14日間
（uptodate）
・early
・ベンザチンペニシリン2400万単位1回IM
・代替：AMPC3g+プロベネシド500mg 1日2回 計14日間
・代替：DOXY100mg1日2回 計14日間
・late：
・ベンザチンペニシリン2400万単位週1回 計3週間
・代替：CTRX2g1日1回IM or IV 計10-14日間
・代替：DOXY100mg1日2回 計4週間
※第1選択であるベンザチンペニシリンは日本にない
■神経梅毒：治療
（レジデントのための感染症診療マニュアル）
・PCG1200-2400万単位/日q4-6hrDiv 計10-14日間
・CTRX1gq24hrDiv 計14日間
（uptodate）
・PCG1800-2400万単位/日q4hr or 持続投与 計10-14日間
・CTRX2gq24hrDiv or IM 計10-14日間 ※PCアレルギーの場合、交差反応に注意
・DOXY200mg1日2回 計21-28日 ※CDCや欧州ガイドラインは推奨せず
※治療が有効なら、まず髄液の白血球が減少、次に蛋白が減少、そしてVDRLが減少する
※VDRLが無理なら、髄液白血球、蛋白、血液RPR値の減少があれば、3-6ヶ月後に白血球、蛋白、血液RPR値が低値を確認する
■梅毒のモニタリング
（uptodate）
・non treponemal test定量（RPR or VDRL）で治療後はフォローする
・治療に反応すれば4倍以上低下する
・early syphilis(primary, secondary, early latent)では症状の再燃がないか見ながら血清検査を6、12ヶ月で行う
・late syphilis(tertiary, late latent)では血清検査を6、12、24ヶ月で行う
・neurosyphilisでも同様に症状と血清検査フォロー、治療後3-6ヶ月後に神経学的所見と髄液フォローし、髄液白血球正常、髄液VDRL陰性まで6ヶ月毎フォローする
・ざっくり3、6、9、12、24ヶ月でフォローしていく
■non treponemal testのフォローでは常に同じ検査を用いる
・RPRとVDRLで値が2-8倍異なることも
・4倍以上、下がれば改善とする、4倍以上の上昇は再感染・再発を示すと考える
■神経梅毒のモニタリング：髄液フォロー
（uptodate）
・治療後6ヶ月の髄液白血球が減少しないor治療後12ヶ月の髄液VDRLが4倍以上低下しない場合は、再治療
・有効な治療後6ヶ月であれば、髄液白血球は低下し、治療後24ヶ月であれば、髄液は全て正常化する→そうでない場合は再治療
・髄液白血球増加、髄液VDRL4倍以上上昇は再治療
■RPR定量値が下がらないとき
・十分な治療をしても下がらない状態→serofast state
・early syphilisの約15-20%でみられるが、常に治療の失敗を示すわけでない
・serofast stateではnon treponemal test定量は1:8など低値で安定している
・serofast stateではHIV感染など免疫異常を検索すべき
■外来/入院で感染症検査をした際に梅毒陽性が判明することは時々ある、その時どうするか？？
■今回の症例に戻ると
・症状・所見はなさそう
・HIV陰性、RPR定量32倍↑
・髄液検査：細胞数2/3/μL、総蛋白52、髄液RPR2倍、FTA-ABS256倍
→無症候性神経梅毒として、外来でCTRX投与14日間施行した
■文献
・感染症診療のDecision Making
・レジデントのための感染症診療マニュアル
・uptodate
・hospitalist
・医学書院
・モダンメディア2008.pdf
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