城東病院総合内科 ブログ

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梅毒のレクチャー

■症例
・68歳男性
・主訴:心窩部痛
・現病歴:約1年前から心窩部に間欠性の痛みを自覚していた、様子をみていたが、症状が徐々に悪化しており、心配になったため、受診。

 
→癌などもあるだろう、EGD予定とした
→当院では、EGD前に感染症検査をする決まりになっていたため、検査を提出

→確認すると、RPR+/TPLA+

 
■外来/入院で感染症検査をした際に梅毒陽性が判明することは時々ある、その時どうするか??

 
■梅毒検査は?
・Treponema pallidumの検査は2種類

 
ーTP法
 ・TPHA法、FTA−ABS法、TPI法、TPLA法
 ・Treponema pallidumの菌体抗原を認識するtreponemal test(特異的)
 ・一度陽性になると、治療の有無や病状に関係なく長期陽性となる
→治療必要性・効果判定には使えない
 
偽陽性:TPHA法
 ハンセン病、IM、異好抗体、梅毒TPと共通抗原を持つTPによる感染

 
STS
 ・補体結合反応、梅毒凝集法、ガラス板法、VDRL法、RPR法
 ・Treponema pallidum感染で産生される抗体を脂質抗原に反応させ検出するnon treponemal test(非特異的)
 ・感染直後は偽陰性のことも(抗体産生までに3-6週必要)
 ・第1期梅毒発症時、non treponemal testの25-50%はまだ陰性
 ・treponemal testはnon treponemal testより1-2週間は早く陽性になる
 ・第3期梅毒の感度は10%以下、梅毒罹患者の1/3はやがてnon treponemal testが陰性になっていく
 ・菌体そのものの検査ではないため、偽陽性がある(生物学的偽陽性…biological false positive)
 
 ・titerが病勢を反映する、感染初期から陽性となり、治療により陰性化
→治療必要性・効果判定に利用する
 
※生物学的偽陽性STS
 20-30歳女性に多い、出現頻度1.6%
 妊娠、肝疾患、膠原病、加齢、悪性腫瘍など
 この場合は抗体価が1:8を超えることは稀

 



 
■解釈は?
・それぞれの結果を組み合わせて総合的に判断する
・定性検査で陽性、梅毒を疑う時は定量titerを提出する
・RPR定量の治療適応のtiterは1:8以上とすることが多い、RPRのカットオフは議論がある(?)


 
■あわせてHIV検査も提出する
 

■梅毒
・第1期梅毒:primary syphilis…感染後平均3週間
・第2期梅毒:secondary syphilis…感染後平均1.5ヶ月
・潜伏梅毒(早期/後期):latent syphilis(early/late)
・第3期梅毒:tertiary syphilis
・神経梅毒(早期/後期):neurosyphilis(early/late)

 
 

■潜伏梅毒
血清梅毒反応が陽性で、顕性の症状が認められず、かつ中枢神経浸潤がない状態を指す


 
■早期潜伏梅毒
・感染後1年以内
・早期潜伏梅毒の時期に第2期梅毒に再移行しやすい
・神経学的、眼科的異常があれば、髄液検査し、神経梅毒を除外する
・感染期間が不明(臨床的に多い)のときも髄液検査をする
 
■後期潜伏梅毒
・感染後1年以降
・第3期梅毒までのサイレント期間
・血清検査で判明した感染時期不明な症例も一応このグループとする
・血清検査以外の異常はほぼない
 
※梅毒に罹患した患者の約1/3は血清検査以外に臨床的に明確な症状を示さないとされる

 
■神経梅毒
・原因不明の神経学的異常では、神経梅毒を鑑別に挙げる
・髄膜→脳実質→脊髄の順あるいは、これらの組み合わせで発生する
・菌が中枢に浸潤しても炎症反応を起こさずに排除され、明らかな臨床症状を呈さないことも多い
・髄液検査が必須

 
■髄液検査
・髄液細胞数、蛋白、CSF-VDRL値を確認する
 
・treponemal test陽性+髄液細胞数増加・蛋白上昇→神経梅毒を念頭に置く
・髄液treponemal test陰性→可能性は低くなる
・髄液treponemal test陽性→可能性がある
・次の一手:髄液non treponemal testを提出(VDRL法)
※髄液VDRL法が実施できない施設が多い
→当院の外注にも確認したが、検査はできないとのこと

 
■神経梅毒の診断
・treponemal test陽性
・髄液5mL中に最低5つの単核細胞が存在+髄液蛋白>40mg/dL
・髄液FTA-ABS(感度が高い)→陰性なら除外
・髄液FTA-ABS→陽性ならVDRL(特異度が高い)で確認
 
FTA-ABS陽性+VDRL陰性→臨床的判断、over treatmentの方がいい
HIV感染者では梅毒感染がなくても髄液細胞数・蛋白増加があるため注意

 
■潜伏性梅毒:治療
(レジデントのための感染症診療マニュアル)
・AMPC2-3gを1日2回経口+プロベネシド500mg1日2回経口 計4週間
・CTRX1g1日1回Div 計14日間
 
(uptodate)
・early
・ベンザチンペニシリン2400万単位1回IM
・代替:AMPC3g+プロベネシド500mg 1日2回 計14日間
・代替:DOXY100mg1日2回 計14日間
 
・late:
・ベンザチンペニシリン2400万単位週1回 計3週間
・代替:CTRX2g1日1回IM or IV 計10-14日間
・代替:DOXY100mg1日2回 計4週間
※第1選択であるベンザチンペニシリンは日本にない

 
■神経梅毒:治療
(レジデントのための感染症診療マニュアル)
・PCG1200-2400万単位/日q4-6hrDiv 計10-14日間
・CTRX1gq24hrDiv 計14日間
 
(uptodate)
・PCG1800-2400万単位/日q4hr or 持続投与 計10-14日間
・CTRX2gq24hrDiv or IM 計10-14日間 ※PCアレルギーの場合、交差反応に注意
・DOXY200mg1日2回 計21-28日 ※CDCや欧州ガイドラインは推奨せず

 
※治療が有効なら、まず髄液の白血球が減少、次に蛋白が減少、そしてVDRLが減少する
※VDRLが無理なら、髄液白血球、蛋白、血液RPR値の減少があれば、3-6ヶ月後に白血球、蛋白、血液RPR値が低値を確認する

 
■梅毒のモニタリング
(uptodate)
・non treponemal test定量(RPR or VDRL)で治療後はフォローする
・治療に反応すれば4倍以上低下する
・early syphilis(primary, secondary, early latent)では症状の再燃がないか見ながら血清検査を6、12ヶ月で行う
・late syphilis(tertiary, late latent)では血清検査を6、12、24ヶ月で行う
・neurosyphilisでも同様に症状と血清検査フォロー、治療後3-6ヶ月後に神経学的所見と髄液フォローし、髄液白血球正常、髄液VDRL陰性まで6ヶ月毎フォローする
・ざっくり3、6、9、12、24ヶ月でフォローしていく

 
■non treponemal testのフォローでは常に同じ検査を用いる
・RPRとVDRLで値が2-8倍異なることも
・4倍以上、下がれば改善とする、4倍以上の上昇は再感染・再発を示すと考える

 
■神経梅毒のモニタリング:髄液フォロー
(uptodate)
・治療後6ヶ月の髄液白血球が減少しないor治療後12ヶ月の髄液VDRLが4倍以上低下しない場合は、再治療
・有効な治療後6ヶ月であれば、髄液白血球は低下し、治療後24ヶ月であれば、髄液は全て正常化する→そうでない場合は再治療
・髄液白血球増加、髄液VDRL4倍以上上昇は再治療

 
 
■RPR定量値が下がらないとき
・十分な治療をしても下がらない状態→serofast state
・early syphilisの約15-20%でみられるが、常に治療の失敗を示すわけでない
・serofast stateではnon treponemal test定量は1:8など低値で安定している
・serofast stateではHIV感染など免疫異常を検索すべき

 
■外来/入院で感染症検査をした際に梅毒陽性が判明することは時々ある、その時どうするか??


 
■今回の症例に戻ると
・症状・所見はなさそう
HIV陰性、RPR定量32倍↑
・髄液検査:細胞数2/3/μL、総蛋白52、髄液RPR2倍、FTA-ABS256倍
 
→無症候性神経梅毒として、外来でCTRX投与14日間施行した

 
■文献
感染症診療のDecision Making
・レジデントのための感染症診療マニュアル
・uptodate
・hospitalist
・医学書院
・モダンメディア2008.pdf