コミュニティホスピタリスト@東京城東  

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Case 21-2016: A 32-Year-Old Man in an Unresponsive State

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32歳男性。

刑務所で嘔吐⇒意識障害

嘔吐してからアセトアミノフェン内服

アルコール多飲歴、肝硬変、肝性脳症の既往もある。

肝性脳症で受診時は、HCV抗体陰性、HBs抗体陽性、HBs抗原陰性

ミオクローヌスあり。腹水も少し。

L/DではAST優位の肝障害著明でアンモニアも高値。

PT-INRも著明に延長。

頭部MRIではcytotoxic edemanのみ

 

診断は比較的簡単。

急性肝炎だろう。

 

ただ何が原因かを考える過程は勉強になりました。

薬・中毒は刑務所にいるので否定的。

Willson病を疑う所見もない。

血圧は安定しており、shock liverでもなさそう。

アセトアミノフェンは内服しているが量は少ないし、そもそも嘔吐してから内服している。

C型肝炎はもっとゆっくりくる。

A型肝炎は否定しきれないがもっと発熱があっても良い。本症例では熱ない。

E型肝炎は妊娠女性や食歴があるが、当てはまらない。

ということでB型肝炎が最も考えやすい。なお重症のB型肝炎ならD型肝炎も合併することが多い。

HBs抗体陽性、HBs抗原陰性は中和抗体のみ存在するパターンだが、それでもキャリアはあり得る。

*ちなみにHBs抗原は肝硬変が進行すると陰性になりうるため、HBc抗体も測定すべきだったと思われる。

 

結局、やはり劇症のB型肝炎

脳浮腫もあるため、マンニトール・高張液使用。

ラクツロースは劇症肝炎⇒肝性脳症では脱水を助長するだけで良くないと。

肝移植の適応ではなく残念な経過を

 

なおreactivationは免疫不全では有名だが、今回のように特発性に起こっても良い。

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