腹痛のフレーム

• 腹痛のフレーム

・突然の激しい腹痛は，破れる・裂ける・詰まる・捻じれるという重篤な疾患を考える。

・若年者であれば男性は精巣捻転、女性は子宮外妊娠、卵巣出血、卵巣腫瘍茎捻転をまず除外する必要がある。

・重篤な腹痛を否定しつつ解剖学的に腹痛の鑑別を考える。

①上腹部

呼吸器：膿胸、胸膜炎、横隔膜下膿瘍

心臓：心筋梗塞、心筋炎

食道：食道破裂、逆流性食道炎

膵臓：急性膵炎

肝・胆道系：肝膿瘍、肝炎、肝臓癌破裂、胆嚢炎、胆管炎

胃・十二指腸：胃十二指腸潰瘍、上部消化管穿孔、胃癌

脾臓：脾破裂、脾膿瘍

②下腹部

腸管：虫垂炎、憩室炎、大腸炎、S状結腸捻転、ヘルニア陥頓、大腸癌、虚血性腸炎、大腸穿孔

婦人科：子宮外妊娠、卵巣腫瘍茎捻転、卵巣出血、骨盤内炎症性疾患

泌尿器：精巣捻転、精巣上体炎、尿路結石

③側腹部

腎臓：尿路結石、腎梗塞、腎盂腎炎

血管：大動脈解離、腹部大動脈瘤破裂

④臍周囲・全体

小腸：小腸炎、イレウス

血管：大動脈解離、腹部大動脈瘤破裂、腸間膜動脈閉塞症、上腸間膜動脈解離

内分泌代謝・中毒：糖尿病性ケトアシドーシス、副腎不全、鉛中毒

⑤その他

皮膚・神経：帯状疱疹、皮下膿瘍(尿膜管遺残)、前皮神経絞扼症候群

筋骨格：腹壁血腫、筋肉痛(流行性筋痛症含む)、肋骨骨折、腰椎疾患(放散痛)

• 身体診察

・身体診察の順番は視診⇒聴診⇒打診⇒触診で行う。

・疼痛部位の診察では左右差を必ず確認する。

・肝叩打痛は肝胆道系疾患の検出に、CVA叩打痛は腎疾患の検出に有用であるがどちらも左右差が重要である。

・痛みが強い割に腹部が柔らかい場合は心血管系疾患を鑑別に挙げる。

・腹膜刺激徴候があれば外科的な疾患を疑いCTを撮像すべきである。

・腹膜刺激徴候の検出には打診による痛みが反跳痛に比べ非侵襲的であり診断特性も同等である。

・踵落とし試験は板状硬・反跳痛に比べ腹膜刺激徴候の検出に優れ、痛みの部位の同定も行うことが出来るため有用である。　Am J Surg,1973 Jun:125(6):721-2

・カーネット徴候は腹壁疾患の検出に有用である。前皮神経絞扼症候群でも陽性となり部分的な感覚低下も認められる。