総合診療 2019年6月号 出ました！

総合診療の6月号が出版されました。

https://www.igaku-shoin.co.jp/journalDetail.do?journal=91705

今回の特集は皮膚科診療エクササイズ！

皮膚科診療に内科医や総合診療医が精通することは確かに重要ですよね。

疥癬も見逃すと取り返しの付かないことになりますし。

このような特集でアップデートできるのは嬉しいです。

私の連載(がんばれ森川君2号)ではスマホアプリの話を扱いました。

アンドロイドのスマートフォンユーザーですので、アップルでしか使えないアプリは使えません。。

ただアプリを使いこなすと臨床が非常にやり易くなるのも事実です。

まずEvernoteのアプリは必須ですね。

スマホに入れることで、いつでも情報を検索することが出来るようになります。

佐藤先生のブログにも書いていましたが、M2Plus Launcherで今日の治療薬と、サンフォード感染症ガイドは入れておくと日々の臨床が便利になります。

スケジュール管理にはGoogleカレンダーが欠かせません。。本当にGoogleカレンダーが無ければ生活が出来ないと思います。

Medical Calculatorもとても使いやすい計算アプリですね。臨床で使うスコアリングとかすぐに計算できるので重宝します。

Up to Dateのアプリもちょっとしたことをスマホで調べるときに便利ですよねー

詳細は本誌をご覧ください。

森川君２号もますますパワーアップしております！

●スマホアプリのスクリーンショット

第2回若手病院総合医カンファレンス「病院総合医×心不全」

昨年私がメインとなって誤嚥性肺炎をテーマとして開催した若手病院総合医カンファレンスがパワーアップして帰ってきました。

テーマは心不全。

洛和会丸太町病院の長野先生がメインとなり、とても充実した内容になります。

以下、宣伝文になります。

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日本プライマリ・ケア連合学会 若手医師部門 病院総合医チーム
洛和会丸太町病院 救急総合診療科の長野広之と申します。

このたび7月6日(土)に日本プライマリ・ケア連合学会主催で第2回若手病院総合医勉強会を開催する事となりました。

対象は病院総合医、もしくは病院総合医を志す若手医師・学生です。

今回は市立福知山市民病院 川島篤志先生、聖路加国際病院 水野篤先生、梶原診療所 平原佐斗司先生をお招きし、「病院総合医×心不全〜心不全パンデミック時代の病院総合医の役割」と題して1つの症例を通じて病院総合医の役割について議論していきます。

ぜひ多くの方にご参加していただければと思います。

登録は下記のアドレスもしくはポスターのQRコードよりお願いします。
懇親会の出欠については後日取らせていただきます。

https://business.form-mailer.jp/lp/e9c85512102407

以下詳細です。

【日時】 7月6日13時〜17時半（終了後懇親会あり）

【場所】東京⼤大学医学部本郷キャンパス医学部教育研究棟 􏰀 13階第6セミナー室

【対象】病院総合医、病院総合医を⽬目指す若⼿医師・学生

【参加費】日本プライマリ・ケア連合学会会員 4,000円、非会員 5000円

【定員】60名予定

 

 心不全診療においては内科的管理の重要性は言うまでもありませんが、緩和ケア、倫理的問題、終末期ケア、在宅医療との連携など高齢化社会ならではの多種多様な問題が顕在化しています。

今回のセッションでは病院総合医、循環器内科医、在宅医と分野のことなる先生方にそれぞれの立場から心不全を語っていただく予定です。

各分野におけるトップランナーによる相乗効果が今から楽しみです。

また日本プライマリ・ケア連合学会の企画になりますが学会員ではなくても参加が可能になりますので、幅広い領域の方の参加を期待しています。

是非、ご参加を！！

 

 

救命救急24 最重症例から学ぶ現場の思考 感想

 東京時代に知友を得た宮崎先生の著書を改めて読みました。

東京にいたときは重症の救急疾患を診る機会が終盤は少なかったのですが、奈良に戻ってからは重症疾患を診ることも多くなり読みなおしました。

〇以下　本の紹介

最重症患者が搬送される3次救急の現場では初療の出来が救命の成否を分ける。刻一刻と変化する状況のなか、いかなる思考過程で救命に導くのか。正解のない現場では、その時点での適切な選択と行動が何よりも重要となる。そこで本書は一般的な救急医療の本とは一線を画し、3次救急の現場でいかに頭を使い、それを行動に移すかにフォーカスを当て、実際の症例をもとにしたリアルな時間軸のなかで「救急医の頭の使い方」を学んでいく

内因性の3次救急疾患に絞って扱うというコンセプトは非常に斬新で、とても楽しみながら読めました。

第1章　病院前情報と心構え
第2章　臨床的ストーリーの構築
第3章　判断・決断・行動
第4章　違和感と落とし穴
第5章　変化に備える
第6章　意識障害
第7章　ショック
第8章　ECPR

上記の８つの章に分かれた構成でしたが、それぞれの章ごとに一貫した哲学や信念があり非常に読みやすかったです。

3次救命救急症例であっても、いやだからこそ呼吸数をはじめとしたバイタルサイン、血液ガス、心エコーの重要性が強調されていてとても共感できました。

筆者がそれらのツールを用いて迅速にかつ正確に病態を把握し、さらに速やかに次の行動に移す様子が感銘を受けました。

また救急隊の情報やバイタルサインを聞いた地点でVA-ECMOや挿管、輸血などを準備する様子も描かれており、最悪の展開を予想しつつ、それに備えることの重要性が理解できました。

また一つの疾患を診断したからと言って全体的なストーリーに整合性がとれない、あるいは違和感を覚えた場合はそこで思考を止めてはいけないというメッセージもとても共感できました。

個人的にはVA-ECMOの使いどころが少し分かった気がします。

本書を見ていると、確かにVA-ECMOを使用しなければ救命できなかったであろう症例も多々存在していました。

また救急医の頭の中というメモ書きが秀逸で、現場で救急医がどのように考えるかということを追体験できることも本書の売りかと思います。

当院のように内科疾患に関しては2.5次～3次クラスがたまに搬送される病院の救急医療においても、とても役立つ内容だと思いました。

改訂版の出版も期待しております！ 

救命救急24　最重症例から学ぶ現場の思考／宮崎紀樹 価格：3240円（税込、送料無料) (2019/6/3時点)

東京北医療センターで臨床推論カンファレンスを行いました！

おなじ、JADECOM【地域医療振興協会】の系列病院である東京北医療センターに臨床推論カンファレンスに伺いました。

実はひそかに管理人は3回目の訪問ですが、丘の上にある綺麗な病院で雰囲気が気持ち良いです。

総合診療科の岡田先生を中心に若手がまとまっており、とても雰囲気のよく明るいチームの皆様です。

まず病棟の困難症例についてカンファレンスを行いました。

総合診療科内で脳梗塞から不明熱まで幅広い疾患を扱っていらっしゃり、非常に勉強になりました。

・発熱+脳梗塞では血管炎や感染性心内膜炎も鑑別に挙がるが、やはり画像的に動脈硬化が原因である場合は、他に熱源を探す(誤嚥性肺炎など)

・周期的な発熱が自然に軽快し繰り返している病歴、同様の家族歴、発熱中に認める胸腹部痛および皮疹は地中海熱などの自己炎症性疾患を考える。

・ＣＲＰ陰性の発熱は診断を絞りやすい。

http://jyoutoubyouinsougounaika.hatenablog.com/entry/2019/05/11/005831

・Still病で致死的になるのは血球貪食症候群、劇症肝炎、心筋炎である。難治性のStill病では生物学的製剤が必須になる。抗IL-6受容体抗体が有用だが、血球貪食症候群を惹起する危険性がある。

・Still病は除外診断であり、血管内リンパ腫やマイコプラズマ、ウイルス性肝炎、伝染性単核球症、感染性心内膜炎、結核などを除外すべき。

ということが話題に上がりました。

その後臨床推論カンファレンスを行わせていただきました。

結果的にはクリーンヒットとまではいきませんでしたが、少なくとも空振り三振は避けれました汗

1例目は全身の痛みと倦怠感でした。

全身の関節が痛く、こわばりを認めるものの、熱感・腫脹・発赤は乏しい症例でした。

関節の問題なのか、それ以外なのか、炎症があるのか、炎症がないのかという分類で考えてみました。

やはりカンファレンスなので慢性多関節炎の鑑別を中心にお話ししましたが、実際の自分のなかの印象としては最初から炎症が乏しそうだったので線維筋痛症を考えていました。

ＰＭＲにしては年齢が若く否定的でしたが、ＰＭＲ mimicを鑑別に挙げるとよさそうな印象でした。

ただ、線維筋痛症のわりに抑鬱も乏しく症状のトリガーとなりそうな社会的問題や精神的問題が乏しくそこが合いませんでした。

炎症はなさそうだなと思いつつ確認したＣＲＰや血沈も陰性であるため、抗核抗体±Ds-DNAが陰性ならばリウマチ性疾患らしくないなと思いました。

ただ、運動で良くなるという病歴、仙腸関節およびアキレス腱の圧痛があるとのことであり、そちらに引っ張られてしまいました笑　

とはいえ、炎症が全くないというのが合わないと思いました。

抑鬱はないものの、著名な倦怠感があり、さらに体重も減少しているという点からは副腎不全、甲状腺機能低下症、腫瘍関連症候群を鑑別に挙げました。

果たして、コルチゾールは基準以下で副腎不全でした。

さらに頭痛も伴っており、両耳側半盲も伴い、結果的に下垂体腫瘍に伴う副腎不全でした。

次の症例は原因不明の胸痛と発熱でした。

時間がなかったのでサラッと行いました。

最初はbornholm diseaseかなと直感的に思いました。

しかし、筋肉と言うよりも痛みは明らかに胸骨が首座でそれがキーワードでした。

総合診療の連載で、上田先生がまさに胸骨痛の鑑別を書かれていたので、骨髄増殖性疾患を挙げました。

まさかと思いながら見ていたら、まさかの末梢血に芽球を伴わない白血病でした。

本当にそういうことがあるのだと勉強になりました。

とても皆様熱心で素晴らしいチームだと改めて感銘しました。

これからも交流が出来れば良いですね！！

〇総合診療の雑誌特集　とても勉強になりました！

古都はじめ奈良 2019 開催！！

7月20日の13時から市立奈良病院で勉強会を開催します！ 

初期研修医の先生が優先ですが、学生さんや後期研修医、あるいは指導医の先生でもどなたでも参加していただけます。

あの御高名な長尾先生の胸部Ｘ線の話を今回は、特に救急にフォーカスして講演をしていただきます。

また市立奈良病院で行っている臨床推論カンファレンスをLive形式で実際に行います。

他にも、緩和ケア、救急、呼吸器身体診察のミニレクチャーもあり、盛りだくさんの内容になっています。

参加費はなんと無料。

お席に限りがありますので、まずは下記のフォームから申し込みをお願いします！

なお、懇親会ご希望のかたは別途料金(4000円程度)が必要となりますので、よろしくお願いします！！

〇申し込みフォーム

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSc5RpV3tbYZx64OYiAD_VyACPTwFK6K2ieQU6Wkay-AtJqQAQ/viewform

 〇タイムフロー

13時～13時5分　　　　　 オープニング

13時5分～14時35分　　　救急×胸部Xp　　　　長尾 大志 先生

14時40分～15時10分　　　緩和×家庭医療　　　藤田 直己 先生

15時15分～15時45分       　救急×家庭医療　　　井上 博人  先生

15時50分～16時20分　　　身体診察×呼吸器　    森川昇  先生  

16時30分～17時30分          臨床推論カンファレンスlive @ NARA　   森川暢先生 　　

17時30分～17時35分　　　閉会　　

18時から　　　　　　　　 懇親会

岡村先生 緩和ケア×救急 レクチャー＠奈良

・緩和ケアは特別なものではない

・誤嚥性肺炎を繰り返している高齢者　

・家族は食べさせたいけど、ＩＶＨか胃瘻のどちらかを選択することしかない？

・モヤモヤすることが重要。

・モヤモヤするスキルが緩和ケアに繋がる。

・高齢者が過ごしたい場所で、過ごしたい場所で出来るようにしたいということがミッション。

 

〇よくある誤解

緩和ケア=がんの終末期

緩和ケア=治療しない

緩和ケア=看取り

 

・緩和ケアは癌以外も対象にしている。海外の緩和ケアは非癌が多い。

・心不全の終末期、ＣＯＰＤ，間質性肺炎、誤嚥性肺炎患者にも緩和ケアを届けたい。

・緩和ケア病棟以外にも緩和を届けたい。

・看護師さんは、ちゃんと教育すれば緩和ケアを出来る。

・緩和ケアに必要なのは、幅広い対応力、部門や機関を超えるコラボレーション力

・緩和ケアの専門スタッフではないと難しい、ケースは実はそれほど多くはない？

・医療者と家族や全員が終末期と思った時が終末期と考える。

・終末期の厳密な定義はない。

・緩和ケアは症状緩和だけではない。

・ＱＯＬを改善するアプローチ

・ＱＯＬは主観であり、本人が決めること。

・ＱＯＬは医療者が決めることではない。

・全人的苦痛で考える。身体的苦痛、社会的苦痛、精神的苦痛、スピリチャルペイン。

・入院することによる経済的負担も苦痛になりうる。

 

 

〇２１世紀の急性期病院総合医の理想

・その人の問題点を引き出すことが出来る　課題発見力

・患者さんの課題を引き出し、課題を整理したうえで整理できるファシリ力　

・問題解決の為に仲間を集め、能力を発揮させることが出来るチームビルディング力

⇒緩和ケアが得意とするスキルと合致する

 

 

・患者さんが求めているものは必ずしも医療だけはない。

・社会的入院も場合によっては必要。

 

 

・ＣＯＰＤで急性増悪を繰り返している。

・タバコも止める気はない理由は？？

⇒ライフレビューすることの重要性。

・医療だけで解決しようとすることの限界。。

 

・ただ治療するだけが医療だった。

・高齢者は基本的には不可逆な老化があり、ただ治療するだけではなくなっている。

・ただし、きちんと治療できるものは治療する必要があるので、急性期治療のスキルも緩和ケアには必要。

 

 

〇基本的なスキル

①予後予測

②思いを引き出すコミュニケーション

 

 

〇Illness trajectory

 

・癌は悪くなると不可逆的に悪くなる。

・心不全は集学的治療が緩和ケアになりうる。

・心不全のガイドラインにも緩和ケアが入ってくる。

・Illness trajectoryでどの位置にいるかを救急外来でも予測する必要があるが、非常に難しい。

・予後予測は当たらないし、当たらなくても良い。大外ししなければよい。

・最善を願いつつ、最悪に備えるマネジメントが重要。

・東京オリンピックまで生きたい⇒生きれたら良いなと伝える。でも難しいかもしれないから準備しましょう。。

 

・ベストシナリオとワーストシナリオの間のどこであっても対応できるようにする。

・multimorbidityと複雑性を意識する。

・緩和ケア科の大事な要素は、対話力。

 

 

〇救急×緩和ケア

・救急外来から始まる緩和ケアは、癌患者のＱＯＬを改善するかもしれない　

・早期の緩和ケアは生命予後を短くすることはない。　

・救急外来から緩和ケアを行ったＲＣＴでＱＯＬを改善。

https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/fullarticle/2481021

⇒攻める緩和ケア！！

 

・早期からの緩和ケアの究極形態が救急からの緩和ケア

・早期からの緩和ケアをすることで、ＱＯＬ向上、入院日数の減少、生存期間の延長までも。

・救急外来は緩和ケアのチャンス。

 

〇救急外来に現れるのはケアのニーズが顕在化しているときである。

・身体症状のコントロールがうまくいってない

・ＡＤＬが低下している

・社会的サポートが必要になっている

 

 

〇救急外来の看護師の葛藤

・終末期ケアを実践しずらい

・倫理原則を守れてない

・自分たちのやっていることの意味への疑問

 

 

・外傷緩和ケアで意思決定までの時間が短縮し、死亡率も変化なし

https://www.facs.org/~/media/files/quality%20programs/trauma/tqip/palliative_care.ashx

 

 

〇救急外来の緩和ケアで気を付けること。

・トランジションケアで重要なことは、ＥＲで相手にこれをしろと要求しないことが重要。

・救急医が緩和ケアが必要だと思ったことを尊重する。

・可逆性があるかを判断することが重要。

・無理にＤＮＡＲの話はしなくてよい。

・ＤＮＡＲを救急外来で無理に決めようとしなくてよい。

 

 

・在宅医療で実際に家にいくことは緩和ケアのきっかけになる。

・緩和ケア病棟に行きたいという患者さんの、その裏の真のニーズが大事。

・何故緩和ケア病棟に入りたいかという、問いが大切。

・常に何かあるときに安心できるように在宅患者を病院がバックアップすることが重要である。

 

 

〇以下岡村先生の特集号　個人的にはお勧めです！

終末期を考える　今、わかっていること＆医師ができること すべての終末期患者と家族に必要な医療・ケア （Gノート増刊　VOL.5 NO.6） [ 岡村　知直 ] 価格：5184円（税込、送料無料) (2019/5/25時点)

2019年 日本プライマリ・ケア連合学会 振り返り

日本プライマリ・ケア連合学会が終了しました。

私の予定は以下の通りでした。

5月17日　

10時半　誤嚥性肺炎ＡＢＣＤＥアプローチ　ショートバージョン

12時　　某会社　編集会議

15時半　リハビリＷＳ　嚥下障害

飲み会

 

5月18日

8時45分　病院総合医合同シンポジウム

11時　　　病院総合医　キャリアカフェ

14時　　　打ち合わせ

15時　　　座長

16時　　　病院総合医委員会会議

飲み会

 

5月19日　

9時15分～　専攻医部会企画

10時半　　ポスター発表　若手病院総合医チーム立ち上げについて

12時半　　プログラム責任者会議

13時半　　若手病院総合医チーム　心不全ＷＳ

15時　　　若手病院総合医チーム振り返り　　秋期セミナー　誤嚥性肺炎企画打ち合わせ

 

我ながら多忙でしたねー

今回はインプットする時間はほとんどなかったですが、非常に得るものが多い学会だったと思います。

 

 

①誤嚥性肺炎について

誤嚥性肺炎の専門家でもなんでもないですが、誤嚥性肺炎を扱わせていただく機会がとても増えましたね。。

誤嚥性肺炎のＡＢＣＤＥアプローチの講演も10回以上やっていることに気づきました。

 

誤嚥性肺炎ＡＢＣＤＥアプローチ

https://slide.antaa.jp/article/view/f8ca698995d846ed

 

どんだけ、話すねんって感じですが話しても話足りない感じはあります。

今回は15分のショートバージョンで、簡易嚥下評価に絞り即興でフードテスト実演もしましたが、それなりにうまくいきました。

もし、講演依頼などあればいつでもお気軽にご連絡ください。

また、リハビリコラボチームの仲間と嚥下評価ＷＳを出来たのも良かったです。人数が予想以上に来てしまったためうまくいかないこともありましたが、嚥下のニーズがあることも改めて認識しました。

また、秋期セミナーで病院総合医委員会企画として誤嚥性肺炎のＷＳを行うことも決定しました。

打ち合わせも盛り上がり、楽しかったです。

また、別件で誤嚥性肺炎に関する学会の企画のお話も。。

まだまだ、誤嚥性肺炎深めていきたいですねー

 

 

②病院総合医関連

まず日本プライマリ・ケア連合学会若手病院総合医チームの勉強会の内容が素晴らしすぎましたね。新しい先生と今まで一緒にやっていた先生が一緒に非常に質の高い内容のレクチャーをされていました。満員御礼で、とてもにぎわっていました。若手病院総合医チームの未来が楽しみです。

 

 

 

そして、何より今回の学会で最も印象深かったのは、病院総合診療専門医を総合診療専門医の２階立てとして、日本病院総合診療学会と日本プライマリ・ケア連合学会が合同して創設すると明言されたことです。

総合診療専門医の2階建てとして新家庭医療専門医の創設も同時に発表されたこともあり、インパクトは大きかったです。

令和は、病院総合医元年とも言うべき記念すべき動きかと思います。

今後も、病院総合医の発展に向けて努力していければと考えます。