メトホルミンの次の第２選択薬は？？

https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2719133

メトホルミンの次の第２選択薬は？

ＪＡＭＡ　大規模コホート研究

2型糖尿病でメトホルミンを第1選択とした場合に、第２選択薬による主要な心血管イベントの違いを測定することが目的。

 

P:　既にメトホルミンを導入している18歳以上の2型糖尿病　

１型糖尿病、妊娠180日以内の妊婦は除外

Ｉ　DPP-4阻害剤

Ｃ　SU剤、basal insulin、GLP-1受容体作動薬、SGLT-2阻害剤、チアゾリジン

Ｏ　主要な心血管イベント

 

132737人の米国の全国的なデータベースを使用。

ＨＲで危険因子を評価

 

・フォローアップ

Patientswere censored after the first cardiovascular
event (n = 3483), discontinuation of insurance coverage (n = 86 411), transition to ICD-10 (n = 7697),
or 2 years of follow-up (n = 35 116).

⇒原則、何もなければ2年間フォロー

Cox　proportional hazards regressionでＨＲを調整

 

ベースラインは各郡で同等

メトホルミンを第1選択とした2型糖尿病の場合、第２選択をDPP-4阻害剤とした場合に比較して、治療開始後心血管イベントリスクは、明らかにSU剤(ＨＲ1.36)、basal insulin(2.03)でリスク増加する .

GLP-1受容体作動薬は統計学的に心血管リスクはＤＰＰⅣ阻害薬に比べて低い傾向。 (HR, 0.78; 95%CI, 0.63-0.96)

SGLT-2 阻害薬（0.81; 95%CI, 0.57-1.53) 、チアゾリジン (HR, 0.92; 95%CI, 0.76-1.11) の心血管リスクは統計学的にはＤＰＰⅣ阻害薬と有意差なし

 

保険に入っている患者で心血管既往があるなしなどで分類。

心血管既往があるとＳＧＬＴ－２阻害薬で心血管イベントは低下する傾向？？ただし、信頼区間は広め。

GLP-1受容体作動薬の心血管リスクを下げる効果は、解析の仕方によっては有意ではなくなる。

 

 

アドヒアランスも良く保険に入っている患者のＨＲ

〇感想

少なくともメトホルミンの次の第２選択薬には、ＳＵ薬とインスリンは血管リスクを上げる可能性があり避けたほうが良い。

ＳＧＬＴ－２阻害薬は心血管リスクの予防効果は、DPPⅣ阻害薬と大差はないかもしれない？？

GLP-1受容体作動薬は心血管リスクを低下させそうだが、解析の仕方にもよる。。

ひとまずメトホルミンの次は、ＤＰＰⅣ阻害薬というのは、現時点では無難な印象。

インスリンを使うかどうか迷うようなコントロールなら、ＧＬＰ－１受容体作動薬を使うのはありかもしれない。

 比較的若年者で血糖コントロールが不良で内服でコントロールする場合で特に心血管リスクが高いケースでは、ＳＵ薬を使うよりはＳＧＬＴ－２阻害薬のほうがよいかもしれない。

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インフルエンザの診断について

インフルエンザが流行ってますね。。

診断について、まとめました。

ひとまず、流行期に、発熱、咳嗽、咳、鼻汁を認めれば、大概はインフルエンザと考えるのが妥当です。

数日以内にインフルエンザとの接触歴があればさらに可能性が上がります。

通常の感冒よりも高熱、節々の痛みが目立ちより重篤感があるのが特徴的です。

インフルエンザワクチン接種歴があれば症状が非典型的で軽症となりうることにも注意が必要です。。

Does this patient have influenza? - PubMed - NCBI

JAMA. 2005 Feb 23;293(8):987-97.

JAMAのsystematic reviewにもインフルエンザの症状がまとまっています。

 発熱　LR+1.8  LR-0.40

咳嗽　LR+1.1  LR-0.42

はかろうじて診断特性は良いのですが、

筋肉痛、頭痛、くしゃみ、鼻閉、寒気などはパッとしません。　

Predictive Symptoms and Signs of Laboratory-confirmed Influenza: A Prospective Surveillance Study of Two Metropolitan Areas in Taiwan. - PubMed - NCBI

台湾からの報告によると、発熱、咳嗽、くしゃみが全てあれば、インフルエンザの可能性はかなり高くなると報告があります。　　LR+4.01   LR-0.56

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15014046

また Rigors(重篤感)も　 LR+7.2　という報告もあり、普通の感冒よりもグッタリしているという臨床感覚とも合います。

身体所見はざっとTop to Bottomに行います。

特に、インフルエンザ流行期には他の熱源が見落とされやすいので注意が必要です。

具体的には、頻呼吸、酸素化低下、呼吸音の変化など、肺炎を疑う症状がないかや、片側性に扁桃腫大、白苔、頸部リンパ節腫脹など溶連菌感染症を疑う症状がないかなどです。

尿路感染を示唆する尿路症状やＣＶＡ叩打痛もチェックすると良いでしょう。

咽頭後壁に発赤を伴う「イクラ様の」リンパ濾胞はインフルエンザに対して感度100%,特異度97%という報告もあります。

Posterior Pharyngeal Wall Follicles as Early Diagnostic Marker for Seasonal and Novel Influenza

とはいえ、過信は禁物で臨床判断の補助材料という位置づけが良いと思います。

リンパ濾胞

Postgrad Med J. 2016.より引用

https://pmj.bmj.com/content/postgradmedj/early/2016/07/27/postgradmedj-2016-134271.full.pdf

インフルエンザ迅速検査に関しては陽性であればインフルエンザと診断しても良いのですが、インフルエンザ迅速検査の感度は低いことに注意が必要です。

特に、流行期に迅速検査が陰性であっても臨床的にインフルエンザらしいければ、インフルエンザとみなす必要があります。

とはいえ、迅速検査が陰性であれば丁寧に診察をし必要であれば検査することで、肺炎や尿路感染、肝胆道系感染、髄膜炎、扁桃腺炎など他の熱源がないか確認することは大切です。

インフルエンザ迅速検査の診断特性

ＬＲ＋34.6　ＬＲ－0.38

Ann Intern Med. 2012 Apr 3;156(7):500-11.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22371850

他には、細菌感染を合併しない限りインフルエンザで白血球増多を認めることは稀とされています。

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11742606

J Fam Pract. 2001 Dec;50(12):1051-6.

インフルエンザ迅速検査も否定には使えないので、流行期に典型的な症状を呈する場合は、インフルエンザ迅速検査を行わずにインフルエンザと臨床判断することは妥当だと考えます。

また同様の理由で、インフルエンザ迅速検査の再検は原則として不要です。

抗インフルエンザ薬のハイリスク例や重症例や、症状が非典型的な場合に、診断を確実につけに行くためにインフルエンザ迅速検査をやる意味はあるかもしれません。

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総合診療2019年１月号 教えて検索！

https://www.igaku-shoin.co.jp/journalDetail.do?journal=91700

私も書かせていただたいた、総合診療の特集「教えて検索！」が発売されました。

私は、週刊誌的にジャーナルを読もうという話を書かせていただきました。

特に、ＮＥＪＭだけは毎週読んでみたいところです。

そのコツは、集〇社の週刊ヤン〇ジャ〇プ　を読むときの心持でＮＥＪＭを読むべしということです。

ＮＥＪＭとヤン〇ジャ〇プ が奇しくも毎週木曜日に発刊されるというところがミソになります。

つまり、ヤン〇ジャ〇プ を読んだら、ＮＥＪＭも読むように習慣づければ良いのです。

週刊漫画雑誌を読むように娯楽として楽しみながら読むことが大切だと思います。

特に、ＮＥＪＭは日本語版が出ているのでアブストラクトを読むことが容易です。

The New England Journal of Medicine（日本国内版）

Quick takeもお勧めで英語ですが動画付きで解説してくれるので非常に分かりやすいです。

https://www.nejm.org/do/10.1056/NEJMdo005434/full/

またもう一つお勧めが、スマートフォンでポッドキャストをダウンロードし、ＮＥＪＭを毎週聞くことです。

下記のようなオーディオサマリーを聞くことが出来ます。

https://www.nejm.org/multimedia/audio-summary

歩行時などの空き時間に聴くことがお勧めで、さらに分からないところも日本語サマリーも見れば理解できます。

その他の継続的に論文を読む方法は本誌をご覧ください。

他の著者の方々の原稿も非常に面白かったです。

佐田先生の前書きにあるように、人とのつながりが最も大切な情報源というのはまさにその通りかと思いました。

明保先生はＥＢＭの実践について実戦的な内容を記載されていて勉強になりました。

清田先生は、検索方法に王道がないという記述から始まり衝撃的でした。本文を読めば分かりますが、ひたすら地道に努力すること、教科書やレビューを読むことの大切さを学びました。

片岡先生のpubmedとGoogle scholarの使い分けは、クリアカットで非常に分かりやすかったです。

與語先生の二次文献データベースの使い方も非常にまとまっていて、分かりやすかった印象です。適切な使い分けも分かってよかったです。

青松先生の質的研究の原稿も勉強になりました。質的研究を勉強する機会もあまりなかったのですが、質的研究も科学的に吟味することが大切であると分かりました。

野木先生のアプリの原稿は、実践的で分かりやすかったです。生涯学習にもアプリが役立つというのは意外で勉強になりました。

長野先生のＣＭＥは、非常に刺激を受けました。ドロップボックスに大量の文献ＰＤＦを保存されているようで正直焦りました笑　継続的に学習する８つのツールに関しても共感できました。

矢吹先生のブログの原稿はブログのメリットデメリットが整理されており分かりやすかったです。省察的実践家として成長につながるというのはまさにその通りで、ブログを継続するモチベーションになりました。

佐藤先生の人工知能の原稿は流石という感じで、人工知能の限界を知りつついかにそれをうまく生かすかということが理解できました。

非常に勉強になる特集でした。

編集の佐田先生に感謝ですね。。

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総合診療 2019年１月号 連載 達人伝 第１回目

https://www.igaku-shoin.co.jp/journalDetail.do?journal=91700

諏訪中央病院の奥先生の新連載がはじまりました。

達人伝ということで、総合診療の達人にインタビューする企画になります。

第１回は、宮崎大学の吉村学先生

まず、臨床現場レポートが圧巻で、吉村先生の巻き込み力に敬服しました。

自分も学生さんに実際に診療をさせるような実習をしてもらったことがありますが、吉村先生は徹底して学生を現場に巻き込もうとされている感じが伝わってきました。

さりげないアドバイスで学生さんが患者さんの表情を明るくさせることが出来るというエピソードはまさに達人技ででした。

困難事例を扱うときは独りで抱え込むのではなく、いろんな人を見方につけ巻き込んでいくというのはまさにその通りだと思いました。

自分が謙虚になり他者を認めて我慢し、経験させることが学びにつながるというのは本当にその通りで耳が痛いです。

自分に足りないのは謙虚さや他者を認め我慢する姿勢なのだと思いました。

非常に学びが多い素晴らしいレポートでした。

続き、期待しております。

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読書感想文 患者に選ばれるクリニック: クリニック経営ガイドライン

たまたま、本屋で見かけて良さそうなので買いました。

父が、内科の開業医なので、病院経営を勉強しているので興味を持ちました。

結論から言うと、素晴らしく分かりやすい本でした。

なんとなく診療所経営でこれが必要だろうなと思っていたことがほぼ網羅されていてスッキリしました。

認知⇒病院探し⇒比較検討⇒初診⇒かかりつけ　という患者さんがたどるプロセスが明示化されており、その流れに基づいて解説されていました。

やはり、立地が命であること。

ホームページは極めて大切であることなどもよく理解できました。

特に立地は地方や都市で有利になる条件が違うということも勉強になりました。

著者のクリニックのホームページも観ましたが、漫画があるのは非常に斬新でした。

確かに、患者さん目線で考えると親しみもあって良いのかもしれません。

新宿、皮膚科、内科、泌尿器科の新宿駅前クリニック

また開業医は、やはり客商売で経営が大切であることも改めて理解しました。

いかに待ち時間が短くできるか、あるいは医師として患者にいかに不信感を持たせないようにするかの配慮などはとても勉強になりました。

どうしても専門職である我々は、内容を重視するあまり、いかに伝えるかがおろそかになるのかもしれないなと自戒をこめて思いました。

医療面接の基礎も触れていましたが、開放型質問をせずに閉鎖型質問ばかりすると患者さんが話を聞いてくれないと思うというのは耳が痛いです。

最後に経営に関する実践的な内容が、節税なども含めコンパクトに記載されていて分かりやすかったです。

診療所は病院と違ってコンパクトな分医師が経営を行う比率がより高くなっている印象を受けましたが、病院経営と本質的に大切にしているところは同じなのかもしれないとも感じました。

著者も本で述べていましたが、今後クリニックの経営はますます厳しくなり、潰れるクリニックも出てくる可能性が高いです。

経営をしっかりと理解しないと開業は難しいと言えるでしょう。

コンパクトすぎるのでもう少しつっこんだ内容も知りたい気はしますが、非常に満足できました。

診療所は当然として、病院経営に興味がある方にもお勧めできます。

患者に選ばれるクリニック クリニック経営ガイドライン 価格：1728円（税込、送料別) (2019/1/3時点)

インフルエンザの治療について

インフルエンザの治療について。

インフルエンザ診療においてむしろ大切なのは、他の発熱をきたす疾患を確実に除外すること。

肺炎、尿路感染、髄膜炎、胆管炎、胆嚢炎、蜂窩織炎など。。

冬の発熱をインフルエンザと決め打ちしない。

原則として、抗インフルエンザ薬は全例投与する必要はない。

抗インフルエンザ薬を投与による耐性菌リスクの上昇も懸念される。

抗インフルエンザ薬を使うべきハイリスク郡は以下の通り(Up to dateを改変)

〇5歳未満、特に2歳未満の子供

〇 65歳以上の成人

〇基礎疾患あり

慢性肺疾患（喘息、慢性閉塞性肺疾患、および嚢胞性線維症を含む）、心血管疾患（高血圧症単独を除く）、腎不全、肝不全、血液疾患、、内分泌疾患（糖尿病を含む）、代謝性疾患、、神経疾患（脳、脊髄、末梢神経および脳性麻痺、てんかん、脳卒中、中等度から重度の発達遅滞、筋ジストロフィー、および脊髄損傷

〇免疫抑制状態（HIV、癌、ステロイド、抗癌剤）

〇妊娠または出産後の女性（出産後2週間以内）

〇病的肥満（[BMI] 40）

〇老人ホームやナーシングホームなどの入居者

また当然、以下の重症例もインフルエンザ治療薬の適応

 〇入院管理が必要

〇バイタルが崩れている

〇肺炎など合併症例

逆に、これらに当てはまらない場合は抗インフルエンザ薬の適応ではない可能性が高い。

つまし基礎疾患がない成人でバイタルも崩れておらず食欲も保たれているケースでは基本的には抗インフルエンザ薬の適応ではないと考えてよい。

それでも患者が抗インフルエンザ薬の使用を希望した場合は、発症後48時間以内に投与しないと効果は乏しく、全ての症状が改善するまでの期間を半日〜１日程度短縮するかもしれないが、抗インフルエンザ薬の副作用が出現するリスク(特に悪心、嘔吐)は明らかに増えると、説明すべき。

Oseltamivir treatment for influenza in adults: a meta-analysis of randomised controlled trials. - PubMed - NCBI

抗インフルエンザ薬は以下の通り。

〇タミフル　内服

〇リレンザ　吸入薬

〇イナビル　吸入薬

〇ラピアクタ　点滴

〇ゾフルーザ　内服薬

このうち、イナビルは単回投与でも良いのは魅力的だが、基本的には海外では使用されておらずハイリスク例への効果も証明されていないため、使う必要はない薬と言える。

イナビル吸入の効果 タミフルとの比較 - コミュニティホスピタリスト＠東京城東

ハイリスク例でも効果が証明されているのは、タミフルとリレンザのみ。

リレンザは重症例に対する効果は証明されておらず、ハイリスクの外来患者に限定して使ったほうが無難。

気管支攣縮以外の副作用は少ない。

リレンザは牛乳アレルギーでは使用できないことに注意が必要。

BMJ. 2014;348:g2547. Epub 2014 Apr 9. 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=24811412

タミフルは悪心・嘔吐などの消化器症状の頻度は高い。

しかし肺炎合併などの重症例でも効果が証明されているのは、タミフルのみ。

Lancet. 2015;385(9979):1729. Epub 2015 Jan 30. 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=25640810

ただし、経口すら不可能な重症例でタミフルの経鼻投与もはばかられるのなら、ラピアクタの点滴も考慮しても良い。

ラピアクタの効果について - コミュニティホスピタリスト＠東京城東

ゾフルーザは1回投与で良く、ハイリスク例にも今後効果が証明されるかもしれないが、現時点ではハイリスク例への効果は証明されていない。さらに高価で耐性菌リスクも高いため、亀田総合病院でも採用を見送っている。

基本的に現時点では使うべきではない。

ゾフルーザ採用見送り - 亀田メディカルセンター｜亀田総合病院 感染症科

なお、抗インフルエンザ薬の代替薬としては漢方薬(麻黄湯)が有名。

順天堂のスタディで平均年齢30歳の成人に対して、タミフルと比較して解熱期間に差がなかったというデータもある。

The efficacy of ma-huang-tang (maoto) against influenza

 なお麻黄湯は、ガッシリとして体力がある成人に、汗をかかせる薬。

汗をかいたら飲むのを目安になる。

葛根湯も体力がない人では代替薬となりうるかもしれない。

https://www.philkampo.com/pdf/phil36/phil36-09.pdf

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献本御礼 医療現場で働く管理職1年目の教科書 あなたの悩みに答える24ケース

医療現場で働く管理職1年目の教科書/(MEDSi)株式会社 メディカル・サイエンス・インターナショナル

献本していただきました。

〇解説

管理職に求められる問題の解決方法やマネジメントスキルを医療現場特有のケースを用いて学べる入門書。対人関係、組織行動、課題達成、病院経営、自己管理におけるスキルに関して、医療現場で想定される問題に当てはめながら、会話文例や経営・経済理論を交えて解説する。ハーバード大学公衆衛生大学院で医療政策・管理学修士号を取得し、現在は臨床・経営・卒後研修管理の第一線で活躍する著者が、管理職として戦う武器を授ける。

読んでみた感想です。

私は、まさに本書で扱うようなミドルマネージャーですが、ミドルマネージャーに必要とされる要素が凝縮されていてとても勉強になりました。

一つ一つの章に非常に深い知識と経験による裏付けがあるため、ギュッとエッセンスが凝縮されている印象を受けました。

例えば、質改善や経営戦略は今まさに自分が取り組んでいる課題ですが、それについても最も重要なエッセンスが記載されています。

それぞれの章も日々のマネージメント業務で必ず出会う内容ばかりで実戦的な本であると感じました。

またそれぞれの章をさらに深めることが出来るように日本語の読みやすい推奨文献が紹介されているのも嬉しいところです。

病院総合医の臨床以外の+αのスキルとして教育、研究は従来から注目されていましたが、これからはadministrationも+αのスキルとしてもっと注目されてよいと思っています。

本書はその先駆けかつパイオニアです。

何度か読み返すと新たな発見がありそうな素晴らしい本だと思います。

https://product.rakuten.co.jp/product/-/0ccc1a29e8e2f4833bbb0a75ead2b627/

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