土曜日の紹介は嫌われる 感想

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【献本御礼】

 編集の先生方からいただきました(COIあり。)

私は内科ベースの総合内科医であり、この本で言うところの病院総合医という立ち位置になります。

家庭医の先生方と仕事をすることも多く、家庭医に紹介して連携できればよいなと夢想しながら、なかなかできなかった理想がこの本では実現されています。

正直に言うと、現在の日本ではこの理想郷を生み出すのには、奇跡的な状況がそろわないと難しいと思います。

浮間診療所のように家庭医がグループプラクティスを行う診療所は、診療所の形態として理想的なものだと考えますが、そもそもそのような診療所がまだ稀有であるという実情があります。

また、そのようなグループプラクティスを行う家庭医の診療所の近くに「たまたま」家庭医療のバックグラウンドを共通で認識している病院総合医がいる病院があるとなると、相当に奇跡的なことであるように思えます。

もちろん、実際にはこのような奇跡的な状況であっても、最初からお互いを完全に理解することは難しく、カンファを重ねることで病院や診療所の実状が徐々に分かってくる過程も興味深かったです。

ただし、後半になり顔が見える関係になってくると、よりお互いの連携がスムーズになっている様子が見受けられ、やはり病院総合医と家庭医の連携は理想的なプラクティスの一つであると確信しました。

そして顔が見える関係の重要性も改めて再認識できました。

この本は、実際のカンファレンスの内容をリアルに実況中継しています。

個人的には、そのようなリアルさがとても興味深かったのですが、某レビューでは評判があまりよろしくありません。

この本の内容は、家庭医療のバックグラウンドをある程度理解していないと、何を書いているかピンと来ないように思います。

そのような意味で病院総合医にとっては、実は試金石的な本であるようにも思います。

また病院総合医の立場としても、本症例で出てくる病院総合医の全人的なコメントを読むと、自分の未熟さが浮き彫りになります。

半面、在院日数の問題などで看取りや経過観察入院へのプレッシャーが病院総合医側では強いという意見が散見されました。

当院では病院が小規模であること(130床)、地域包括ケア病床がありいざとなれば60日間入院が延長できるという点から、このあたりのストレスはそれほど多くはないように思えました。

病院総合医の立場から言うと、自分の病院のプラクティスを客観的に再認識できる良い機会にもなると思います。

それでは、このような連携は難しいのでしょうか？

例えば、家庭医療の専門医がいなくても、共通の文化を共有できる信頼できる診療所も探せば見つかるので、そのような診療所と実際の紹介症例を共有するカンファレンスが出来ればよいなと思いました。

このような連携は地域医療において最高のプラクティスのひとつであり、今後の病院総合医の在り方を考えるうえでも非常に有用な本であると考えました。

心臓レクチャー QT延長、陰性T波、低電位

インフルエンザ レクチャー

Gノート2017年 １２月号 精神科特集について

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森川が編集に関わったＧノートの精神科特集について、書いてみたいと思います。

もともと、森川が日本若手精神科医の会(ＪＹＰＯ)の先生方と縁があり、一緒にプライマリケア領域の精神科に関する活動をさせてもらっていた縁がありました。

認定特定非営利活動法人JYPO日本若手精神科医の会 | Japan Young Psychiatrists Organization

ＪＹＰＯの先生方は同世代でしたが、とても熱心で非常に多くの刺激を受けました。

我々プライマリケア医も精神科的な問題に遭遇し何らかの対処をすることもありますが、本当にこれでよいのか悩むことも多いです。

例えば、うつ病にしてもどのような場合に精神科医にコンサルトすべきなのかという問題も悩ましかったりします。

そのような問題に関して、精神科医の先生方が専門的な立場からかみ砕いて教えて頂く機会に恵まれたことは非常に良かったと今でも思っています。

そして、本書はその集大成として記念碑的にＪＹＰＯの先生方と一緒に編集をさせていただいたものになります。

精神科医の先生が書かれたということで、向精神科薬についての本というイメージもあるかもしれませんが、実際は行動変容の技法や発達障害における面接の注意点など、プライマリケア医が現場で困る内容を精神科医の先生が書いていらっしゃるので大変勉強になりました。

 もしよろしければ、是非！

Gノート 2017年12月号 プライマリ・ケア医だからできる精神症状への関わりかた （Vol.4 No.8） [ 増田　史 ] 価格：2700円（税込、送料無料) (2019/1/8時点)

入院患者管理パーフェクトpart２ について

https://www.amazon.co.jp/主治医力がさらにアップする-レジデントノート増刊-Vol-19-入院患者管理パーフェクト-Part2〜症候対応、手技・エコー、栄養・リハ、退院調整、病棟の仕事術など、超必須の31項目/dp/4758115974

天理よろづ相談所病院の石丸先生と、城東病院総合内科チーフの森川が編集した本が発売されました。

スタッフの松本も執筆しています。

病棟管理をさらにレベルアップするために必要なエッセンスをギッシリと詰め込んでいます。

皆様、よければお買い求めください。

内科病棟管理に必要な要素はなんでしょうか。

まずは、当然内科に関する幅広く深い知識が要求されるのは間違いありません。

こちらはオンザジョブトレーニングでその疾患を経験したときに、いかに勉強して深めることが出来るかにかかっています。

たとえば、ＣＯＰＤの症例を経験したときはＣＯＰＤに関するマニュアル、書籍、教科書などの記載を読み込み、また必要に応じて自分でマトメを作ることで深めることが出来ます。

これは日々の修練あるのみです。

ただし、内科病棟管理は内科的な知識だけではうまくはいきません。

タイムマネージメント、効率的な臨床推論などの仕事術だけではなく、エコーや穿刺などの手技も必要とされます。

さらに、リハビリ、栄養、果ては退院調整、主治医意見書の書き方まで要求されます。

内科医だから知らないでは済ませられないのです。

そこで、本書になります。

内科的なマネジメントに関しても教科書に載ってないような実践的な知識だけではなく、上記の周辺的な知識も網羅されています。

一歩上の内科病棟管理を目指す若手医師の皆様にお勧めします。

入院患者管理パーフェクト　Part2 症候対応、手技・エコー、栄養・リハ、退院調整、病棟の仕事術など、超必須の31項目！ （レジデントノート増刊　Vol.19 No.14） [ 石丸　裕康 ] 価格：5076円（税込、送料無料) (2019/1/3時点)

脳梗塞の二次予防は、アスピリン？ プラビックス？

A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. - PubMed - NCBI

Patient

→虚血性脳卒中、AMI,PADのいずれかの既往がある患者

除外基準

I クロピトグレル７５㎎

Cアスピリン３２５㎎/日

O

多国籍、多施設のRCT,double- blindで妥当性あり

ランダム化の手法は適切

ベースラインも同等

平均年齢６０歳前後

ブラインドの方法も適切

ITT解析が行われている。

フォローアップできない人は２０人ほどのみ。

ベースラインは同等だが、具体的な治療内容も同じかは不明。

→数は足りている

〇結果

primary clusterはプラビックスで少し良い。　８．７％のリスク減少

→NNTは１９６。。

→サブグループ解析ではPADではよさげだが、脳梗塞に絞ると0をまたいでいる。。

副作用

皮疹などプラビックスで多いが、出血などの重大な副作用は変わりなし

実はUp to Dateの非心源性脳梗塞の二次予防に以下の記載あり。

For secondary prevention of stroke in patients with a history of noncardioembolic stroke or transient ischemic attack (TIA) of atherothrombotic, lacunar (small vessel occlusive type), or cryptogenic type, we recommend treatment with an antiplatelet agent (Grade 1A). We suggest antiplatelet therapy using either clopidogrel (75 mg daily) as monotherapy or the combination of aspirin-extended-release dipyridamole (25 mg/200 mg twice a day), rather than aspirin (Grade 2A)

非脳梗塞の二次予防は初回のエピソードなら、まずアスピリンだけど？と思いその根拠となっているので読んでみたRCT

まずPICOのCが問題で我々が知りたいのはアスピリン100㎎とプラビックス75㎎の比較だが、今回の論文はアスピリンは325㎎と通常使う量ではない。。

またそもそもプラビックスが優れるとのことだが、あくまで複合エンドポイントでNNT200程度と、臨床的に感じられるほどの差ではなさそう。

サブグループ解析でもPADにはよさそうだが、脳梗塞の二次予防によいかも微妙。。

またアスピリンは大腸癌予防効果も期待され、さらに安価。

また出血は同等とのことだが、アスピリン325㎎とプラビックスで比較していることからもプラビックスのほうが出血リスクが高い可能性あり。

特に、日本人は脳出血が多いことを考えれば、初発の脳梗塞の二次予防はアスピリンがベターだと思われる。

とはいえ、アスピリンを内服しても再発した脳梗塞に関しては確かにプラビックスに変更するのはありかもしれない？？

なおUp　to Dateに記載されているジピリダモール除法製剤400mg/日+アスピリン50mg/日の併用（Aggrenox）に関しては、日本で行った試験でアスピリンに劣るとされて、2015年の脳梗塞ガイドラインでは推奨しないとなっている。。。

JASAP ジピリダモール+アスピリンのアスピリンへの非劣性示せず | Stroke2010 | 学会記事一覧 | ミクスOnline

2017/11/17 志水先生カンファ

2017/11/17 志水先生カンファ 

★大動脈解離を考えるなら、どんな場合が考えられるか？

（鑑別だけではなくその状況を考えることが後期レジには重要）

→1. Acute on Chronic：突然発症の病気は慢性経過あり、でも慢性発症の病気は急性経過なし．

 2.動脈硬化、3.Collagen disease：E-D、Marfan、O-I

★多発性骨髄腫を考える場合、“ABC-FOBT rule”、詳細は「診断戦略」で

★安静時優位の腰痛は、関節リウマチの朝のこわばりと同じように考える

→つまり炎症：Auto-immune、Infection、Neoplastic

★便秘を見たときは、いつからなのかを必ず聞く！

→AcuteならColon cancer/Chronicなら自律神経×(DMなど)・Metabolic(Hypothyloidなど)考える

★結局はLBPのPhysicalが大事：脊椎の触診はAnterior・Middle・Posteriorを意識