腹痛のフレーム

今日は腹痛の講義をしました。

腹痛のなかでも、腹部・腹腔内由来の腹痛の話を。

腹痛の前提として、解剖学的にどこの臓器の痛みかを、臓器をイメージしながら診察することがとても大切。

腹部CT・腹部エコーを診たら、必ず診察に戻る。画像を使い身体所見をフィードバックする。

腹部由来の腹痛のフレームは４つ。

①腹膜炎

②急性持続痛

③慢性持続痛

④疝痛

◯疝痛

疝痛は「管」の痛み。

Time courseがとても大切

管が収縮or詰まって痛い。前者は、小腸炎・蠕動痛み、後者は胆石や尿路結石。

どちらも波はあるが、特に前者では痛みが０になる期間があることがポイント。後者は比較的持続するが、間欠期には痛みはない。

◯腹膜炎

腹膜炎はSituationが大切。つまり、咳嗽・歩行・車がダンパーを超えるなど腹膜が「揺れる」状態で痛みが悪化 or　響く。

これを診察で再現する方法がヒールドロップテスト。ヒールドロップテストの感度を上げるには、本当に踵を「落として」踵に衝撃を与えることが大切。

打診での痛みが響くことも腹膜炎を検出する手法。

腹膜炎が明らかであれば腹部CTだが、骨盤内炎症性疾患は腹膜炎が明らかにも関わらず腹部CTの異常が乏しい。疑えば直腸診で子宮頚部を動かし痛みを誘発。

◯急性持続痛

持続痛は腹膜炎でもなくかといって、疝痛のように痛みが０になることがないタイプの痛み。こちらもTime courseがとても大切。

急性発症であれば、血管の痛みと捻れる痛みの初期。

つまり、急性発症の持続痛で腹膜刺激徴候や腹部所見が乏しく腹部単純CTで異常がない場合は、腹部造影CTは躊躇しない。

◯慢性持続痛

慢性発症であれば、悪性腫瘍を考える。

大腸癌や膵臓癌は特に頻度が多い割に分かりにくい。疑えば積極的に腹部造影CTや便潜血検査を躊躇しない。

急性期脳卒中において頭部は挙上すべきか？

急性期脳卒中における頭部のポジショニングに関するクラスター無作為化クロスオーバー試験 ｜ 日本語アブストラクト ｜ The New England Journal of Medicine（日本国内版）

P

１８歳以上の急性期脳卒中患者

・除外基準。

TIAがあった患者

臨床的に明らかに臥位 or　頭部挙上が良い or　禁忌な状況

透析や手術などで頭部挙上が難しい

試験に参加する許可が得られていない

既に以前に本試験にenrollされている

I

頭部挙上（３０度以上）

C

臥位保持

⇒割り付けを保持できない時間は最小限に留める

指定された体位は入院直後に開始し，24 時間維持。

O

◯primary outcome

９０日地点のmodified rankin scaleにもとづいたオリジナルの機能評価

◯secondory outcome

◯妥当性は？

⇒外的妥当性はありそう　多施設　数か国にまたがる cluster- randomized の試験 open labelで解析者はブランド

◯ランダム化

cluster randomizationを使用　

割り付けた結果は両群で同等

平均年齢６７歳　８５％程度が脳梗塞　脳出血は８％前後 

◯ブランド

ブランドは出来ない  解析者・データ収集者は割り付けをしらない

◯数について

90%の検出力で120施設、12000人と見積もり

結果、数は少し足りない。

合計11093人　

が、めくじらをたてるほどではないか

◯治療について

⇒両群で変わりなし

◯フォローアップについて

１２％前後がフォローアップ出来ていないが、これはどうしようもないか。

ITT アプローチを用いている

◯結果

プライマリーアウトカムは変わりない

他のアウトカムも変わりない

副作用

ほかの副作用は変わりない

◯結果の解釈

よく練られたstudy。

僕達が診ている患者より少し若い

NIHSSは４点と普段自分たちが診ている患者と同じくらい。

ただ、BADは１日で悪くなることもあるので、２４時間以上様子を見てどうなるかをみたい気もする。

またTIAは除外されているので、脳梗塞前にTIAのエピソードがあった人には当てはまらない。。

BAD、アテロームではベットアップは慎重にしたい気はする。

とはいえ、脳梗塞急性期であっても無理に臥位にしなくても良いかもしれない。

城東祭り ２０１７やります！

【8月11日（祝金）は城東祭り】

地域医療機能推進機構（JCHO)東京城東病院に総合内科が創設され、３年目に突入しました。

若手主導型のコミュニティホスピタルとして、

・既成概念にとらわれない
・少数精鋭
・コミュニティコミュニティホスピタリスト育成

を掲げ、相変わらず切磋琢磨の毎日です。

今年も、勉強したい！成長したい！そんな皆さんのために城東祭りを企画しました。
城東祭りならではのプログラムをがっちりご用意しています！
皆さま是非お越しください！

【対　象】
研修医を想定していますが、どなたでも参加可能です。

【プログラム】
企画１
★救急外来アドバンス★
「救急外来ただいま診断中！」の著者、坂本壮先生を招聘！
全ての医師に必要な救急のミカタを城東祭りバージョンで教えていただきます！

企画２
★Google内科学のススメ　 History, Physical, Google!★
リウマトロジーのカリスマである陶山恭博先生をお招きし、デキル内科医に

なるためのGoogle活用術を教えていただきます！！

企画３
★内科初診外来アドバンス★
城東病院総合内科が総力を上げて、内科初診外来のミカタをお伝えします。
症候学の基礎を学びたい方、是非ご参加ください！！

【申し込み方法】
申し込みサイトＵＲＬ：　http://ptix.co/2trEkny　よりエントリー

【参加費】無料

【定　員】先着30名
ご参加の方に最適な内容をお届けするために、出来れば本ページから参加登録ください。
空きがあれば当日飛び入り参加も可能です。

peatix.com

【お問合せ】
城東病院総合内科秘書　小山きよ枝
jososec@gmail.com

※東京城東病院では病院見学も受付中です（平日昼間）

腹痛 レクチャー

＊詰まる、ねじれる、破れる、裂ける⇒　内科診断リファレンス　医学書院を参照

若い女性の腹痛＋妊娠反応陽性⇒子宮外妊娠を念頭に産婦人科コンサルト

若い男性の下腹部痛＋精巣の触診での痛み⇒精巣捻転を念頭に泌尿器科コンサルト

若い女性の腹痛＋卵巣腫瘍⇒卵巣捻転を念頭に産婦人科コンサルト

若い女性の腹痛＋エコーフリースペース⇒卵巣出血を念頭に産婦人科コンサルト

つまり、診察（特に男性なら精巣の触診）、妊娠反応、エコーが大切

DKAにはラクテック or 生食 ジャーナルクラブ

Fluid management in diabetic-acidosis--Ringer's lactate versus normal saline: a randomized controlled trial. - PubMed - NCBI

P　18歳以上のDKA患者 1型、２型問わず　 ｐH 6.9-7.2

exclusion 
e.g. end stage renal failure or lactic acidosis, if severely
ill and in need of inotropic or ventilatory support,
and if more than 1 l of resuscitation fluid was
administered before enrolment

I  乳酸リンゲル使用

C　生理食塩水しよう

O  pHの正常化

ダブルブラインド　

他施設研究　

RCT　

ブロック法でランダム化

施設毎に層別化を行っている

90％の検出力で計算　７４人必要⇒数は足りてない

ベースラインで大きな違いなし

結果

乳酸リンゲルでpHの正常化は早い傾向にあるが有意差なし

The median time to reach a　venous pH of 7.32 for the 0.9% sodium chloride
solution was 683 min (95% CI 378–988) (IQR:435–1095 min) and for Ringer’s lactate solution540 min (95% CI 184–896) (IQR: 300–940). The　log rank analysis did not indicate a significant difference　between the two treatment groups　(P = 0.251).

血糖の正常化は生理食塩水のほうが早い傾向　(HR: 0.38, 95% CI 0.175–0.826,
P = 0.014) (Figure 3).　有意差あり

他、クロライドを含め特に差はない。

●結果をどう解釈するか

生理食塩水は潜在的に高Cl性代謝性アシドーシスのリスク。

DKAであれがアニオンギャップ正常化を指標に治療するが、アウトカムがAGではなくpHである点が残念。　

理想はケトン体をアウトカムにすることだが、臨床的にはAGで代用している。

サンプルサイズが足りないので、乳酸リンゲルのほうが優れているのかもしれないが、このスタディだけではなんとも言えない。

ただ、個人的にはDKAであれば最初は生理食塩水を使うけど、その後はラクテックにすることが多いです。

低Na血症の基礎

低ナトリウム血症⇒　自由水が相対的に、Naよりも多くなっている。

張度とは有効血漿浸透圧。

血中ならほぼNa濃度＋血糖が張度を規定。尿はほぼNa＋Kの濃度が張度を規定。

・STEP１　偽性低Naを除外

高張性⇒高血糖、浸透圧性利尿薬

等張性⇒TG↑、T-cho↑

これらがなさそうなら、基本的に低張性低Na血症。

STEP２　病歴と身体診察 

明らかに浮腫あり⇒体液量増加に伴う低Na（心不全、肝硬変、腎不全）

病歴で明らかに脱水（利尿剤使用）あり±volume低下⇒体液量減少に伴う低Naつまり脱水

それ以外は体液量正常低Naを考える　＊ただし軽度の体液量減少（脱水）と体液量正常の区別は困難。

⇒次のステップ（尿検査）にうつる

STEP３尿検査（尿浸透圧、尿比重、尿中Na）

・尿浸透圧１００未満(尿比重：1.003未満が目安)

⇒多飲 　or　（溶質摂取不足）＊病歴で推定可能。

・尿浸透圧１００以上(尿比重：1.003以上が目安)

尿中Na＜20⇒脱水

尿中Na＞40⇒ SIADHパターン

STEP４　SIADHパターンの鑑別

・SIADHパターンについて

①尿にNaが漏れる（硬質コルチコイド不足、Salt wasting ）

②ADH分泌亢進⇒集合管で水が再吸収される⇒尿の自由水が減って相対的に尿中Na↑（SIADH）

③その他

・SIADHパターンの鑑別

SIADH

甲状腺機能低下

副腎不全

腎不全

嘔吐直後(病歴で否定可能)

Reset osmostat

Salt wasting syndrome(renal or cerebral)

MRHE(Mineralcorticoid Responsive Hyponatremia of the Elderly)

動悸のレクチャー

本日は動悸のレクチャーでした。

動悸は不整脈、洞性頻脈、心因性で考える。

そのうえで、大切なエッセンスを話しました。