城東病院総合内科 ブログ

東京城東病院総合内科の非公式ブログです!

城東病院総合内科 心得

新入生向けに話したことを一部抜粋しました。

 

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若林先生 ご講演

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本日は横浜市立大学附属市民総合医療センターの リハビリテーション科診療講師である若林秀隆にお越しいただき講演をしていただきました。

大変勉強になる講演で、職員の意識改革に間違いなく繋がったと思います。

若林先生のご講演のエッセンスが下記にまとめられていますので、ご参照ください。

 

医学書院/週刊医学界新聞(第3216号 2017年03月20日)

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東京城東病院総合内科のミッションとビジョン

我々のミッションとビジョンは以下の通りです。

 

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○ミッション
総合内科(GIM)に家庭医療を融合させた小規模病院における病院総合診療医(日本版ホスピタリスト)のロールモデルを提示する。

 
○ビジョン
・幅広い医学的知識をベースとしつつ全人的医療を行う。
・地域包括ケアにおける中心的役割を担い、地域に貢献する。
・地域の高齢者が健やかに過ごせるように、急性期~慢性期まで切れ目のない医療を提供する。
・近隣の急性期病院並びに診療所と積極的に連携をすすめる。
・根拠に基づいた医療を実践し、病院経営に貢献する。

 

ベシケアの効果について

Randomized, double-blind placeboand tolterodine-controlled trial of the once-daily antimuscarinic agent solifenacin in patients with symptomatic overactive bladder

2004 BJU INTERNATIONAL | 93, 303–310

 

A この試験の結果は信頼できるか
①その試験は焦点が明確な課題設定がされているか
P 

 「Inclusion」

Men and women aged ≥18 years with symptoms of OAB (including urgency, urge incontinence, or frequency) for ≥ 3 months were eligible for screening and study enrolment. To be eligible for randomization after the 2-week placebo run-in period (see below), patients had to have had an average frequency of ≥ 8 voids/24 h and have experienced at least three episodes of urgency and/or three episodes of incontinence during the 3-day voiding diary period

18歳以上で、3か月以上の膀胱刺激症状 (頻尿、尿失禁、尿意切迫感)があり、3日間の排尿日記にて、1日8回以上の排尿や、最低3回の尿意切迫感や尿失禁がある男女

 

「Exclusion」

significant BOO, a postvoid residual volume of >200 mL, incontinence for which stress was

determined to be the predominant factor, presence of a neurological cause for detrusor

muscle overactivity, evidence of UTI or bladder stones, previous pelvic irradiation,

or previous or current malignant disease of the pelvic organs, any medical condition

contraindicating the use of antimuscarinic medication (including narrow-angle glaucoma and urinary or gastric retention), nonpharmacological treatment for OAB including electrostimulation therapy or start of a bladder training programme during the 2 weeks before or during the study, diabetic neuropathy, use of drugs intended to treat incontinence, use of any drugs with cholinergic or anticholinergic side-effects, and participation in a clinical trial within 30 days before study entry. Women of childbearing potential who were pregnant or

nursing, intending to become pregnant during the study, or who were not using reliable contraceptive methods, were ineligible.

下部尿路閉塞がある、排尿筋過活動を起こす神経学的異常がある、尿路感染症や結石、骨盤放射線治療の既往、骨盤付属器の悪性腫瘍の既往、2週間以内もしくは現在進行形で過活動膀胱の他の治療が開始されている(電気刺激療法もしくは、膀胱トレーニング)、抗コリン薬禁忌、コリン作動薬もしくは、抗コリン薬に副作用がある、糖尿病性神経障害、妊娠しているもしくは今後妊娠を予定している症例

 

I & C 

Eligible patients after the run-in period (see above) were randomized equally to 12-week double-blind treatment with either tolterodine 2 mg twice daily, placebo, or solifenacin 5 or 10 mg once daily. To maintain blinding, all patients continued to take medication twice daily (using placebo tablets and capsules as necessary) during the 12-week treatment period

12週の治療に及ぶ、トルテロジン2mg 1日2回群と、ソリフェナシン(ベシケア) 5mgもしくは10mg 群と、プラセボ群に無作為に割り付けた。(盲検化するため、プラセボタブレットを使用し、1日2回内服にした。) 

 

O 

The primary objective of the present phase 3a  trial was to assess the efficacy of solifenacin 5

and 10 mg once-daily compared with placebo in a large sample of patients with symptoms

of OAB.

Efficacy variables included change from baseline in the mean number of urgency episodes and mean number of all incontinence and urge incontinence episodes. Additional variables included mean number of voids/24 h and changes from baseline in mean voided volume/void.

第一目標は、過活動膀胱患者における、プラセボと比較したソリフェナシン (ベシケア) 5mg , 10mg の有効性 (尿意切迫感の平均回数、切迫性尿失禁や全ての尿失禁の平均回数、平均尿量)

 

The secondary objectives were to assess the safety and tolerability of solifenacin 5 and 10 mg once daily, and to compare the efficacy and safety of solifenacin with tolterodine 2 mg twice daily.

第二目標は、ソリフェナシン5mg, 10mgとトルテロジン2mg (2回/日)を比較した、安全性と忍容性について

 

②その試験は設定された課題に答えるための研究方法がとられているか? 

This multicentre, randomized, double-blind, tolterodine- and placebo-controlled phase 3a

trial was conducted internationally at 98 centres

他施設、二重盲検のランダム化された、第3(a)相臨床試験

 

A③ 患者はそれぞれの治療群にどのように割り付けられたか?

the four groups were well balanced for all demographic characteristics

Table 1. 参照。4つの治療群の人種別の特徴では、均等に分かれている

The mean number of voids/24 h was 12.08–12.32 and was similar

The mean time from the start of symptoms was 57.4–72.6 months.

臨床的な特徴では、排尿回数はどの群も似ていおり、症状の罹患歴は57.4-72.6か月

 

A④研究対象者、現場担当者、研究解析者は目隠しされている?

Double blind であるが詳細な記載なし

 

A⑤研究にエントリーした研究者が適切に評価されたか? 

詳細な記載なし

 

A⑥研究対象となった介入以外は両方のグループで同じような治療がされていたか?

詳細な記載なし

(About a third of patients had received previous drug treatment for OAB)

(約3割の患者は以前に過活動膀胱の治療薬を内服していた。)

 

A⑦その研究のための対象患者数は偶然の影響を小さくとどめるのに十分な数か?

a power of 90%, 190 evaluable patients per treatment arm were required.

90%の検出力では、各治療群で190人必要 → 十分足りている

 

B結果は何か?
B⑧a 結果はどのように示されたか? b 有意差はあるか?
urgency episodes/24 h; compared with the change in the placebo group (-33%), there was a small, statistically insignificant decrease in patients treated with tolterodine (-38%; P= 0.0511) and a statistically significant decrease in those treated with solifenacin 5 mg (-52%) and 10 mg once daily (-55%; both P< 0.001).

1日の尿意切迫感の回数は、プラセボ群で33%減少し、トルテロジン群で統計学的な有意差はないが38%減少し、ソリフェナシン5mgでは52%, 10mgでは55%、有意差をもって減少した。

 

the change in the mean number of urge incontinence and all incontinence episodes per 24 h; compared with changes in the placebo group (-0.62 episodes/24 h) there were statistically insignificant decreases in both urge and general incontinence with tolterodine. There were statistically significant decreases in the number of urge incontinence episodes in

patients treated with solifenacin 5 mg (-1.41, P= 0.002) and 10 mg (-1.36, P= 0.0028).

1日の尿意切迫感の平均回数と、尿失禁の平均回数は、プラセボ群(-0.62回/日)と比較して、トルテロジン群では統計学的有意差はなく減少した。ソリフェナシン5mgと10mg群では、5mgが-1.41回/日、10mgが-1.36回/日とそれぞれ有意差をもって減少した。

 

Solifenacin also produced statistically significant reductions in all incontinence episodes (5 mg, -1.42,P=.008; and 10 mg, -1.45, P= 0.0038).

ソリフェナシンはまた、すべての尿失禁の回数を優位に減らした。(5mgで-1.42回、10mgで-1.36回)

 

the change in mean number of voids/24 h and the percentage change from baseline in each of the four treatment groups. Compared with the change in the placebo group (1.20, -8%), each of the three active treatments was associated with a statistically significant reduction in the mean number of daily voids.

1日の排尿平均回数は、3つの治療群すべてで優位に減少した。

 

Change from baseline in mean volume voided/void is also shown in Table 2;

compared with the change in the placebo group (7.4 mL) there were statistically significant increases of 24.4 mL (+20.3%) with tolterodine 2 mg twice daily 32.9 mL (+25.1%) with solifenacin 5 mg once daily, and 39.2 mL (+29.0%; all P < 0.001) with solifenacin 10 mg once daily.

平均尿量の変化は、プラセボ群(7.4ml) と比較して、トルテロジン群で24.4ml (+20.3%)、ソリフェナシン5mg群で32.9ml (+25.1%)、10mg群で39.2ml (+29%)と優位に増加した。

c 副作用は 

the incidence of dry mouth was lowest in patients treated with solifenacin 5 mg (14%) and most of these cases (80%) were mild. Constipation, predominantly mild or moderate in all groups,

was reported in 7.2% and 7.8% of patients treated with solifenacin 5 and 10 mg,

respectively, in 2.6% of patients treated with tolterodine and in 1.9% of placebo patients. Blurred vision (mild in most cases) was reported in 3.6% of patients receiving solifenacin 5 mg, 5.6% receiving solifenacin 10 mg, 1.5% receiving tolterodine and 2.6% receiving placebo.

口渇はソリフェナシン5mg群で14%と最も少なく、80%のケース

便秘はすべての群で、mild からmoderateであり、ソリフェナシン5mg群で7.2%、10mg群で7.8%、トルテロジン群で2.6%、プラセボ群で1.9%であった。目のかすみはたいていのケースでmildであったが、ソリフェナシン5mg群で3.6%、10mg群で5.6%、トルテロジン群で1.5%、プラセボ群で2.6%であった。

 

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これが、結果の一覧。

ただ、プラセボでもベースラインより良くなっているように見える。。

 

 

C臨床にこの結果はどのように応用できるか? 

確かにソリフェナシン(ベシケア)は効果があるように見える。ただ若い人が多い。さらに尿意切迫の回数が多い。普段自分たちが診ている高齢者にはそのまま適応できない。また口渇などの副作用も高齢者はより出やすいかもしれない。高齢者では認知症も多いため使いにくい。高齢者や男性では特に尿閉のリスクも高いはずだが副作用として検討していない。。。さらにITT解析ではなく製薬会社のstudyでもあり、有意差が出やすくなっているかもしれない。

Up to Dateでも、筋トレや生活指導でも改善しない場合の薬物療法としては抗コリン薬が推奨されている。

ただ、下記のsystematic reviewでも効果はあるが限定的と記載。

Benefits and harms of pharmacologic treatment for urinary incontinence in women: a systematic review. - PubMed - NCBI

比較的若年者で副作用を慎重にモニタリング出来、生活指導や筋トレでも改善が難しい場合の選択肢としては抗コリン薬を考えても良いと思われる。

 

此処から先は個人的な意見。プラセボでもベースラインより良くなる。抗コリン薬の副作用を考えれば、まず漢方薬を試すのもあり??

Wide QRS tachycardia 上か下か

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昨日は当院の循環器内科をやっていたレジデントのレクチャーがありました。

Wide QRS tachycardiaがあったときに、上室性由来かVTかは悩ましいと思います。

 

基本原則は。。

・血行動態が不安定 or 心機能が不良なWide QRS tachycardiaは心室性として扱う
・悩ましければATP使用して改善あれば上室性 改善なければVT

 

そしてECGから上室性 or VTを鑑別するにはどうしたら良いかという話になりました。

 

 

基本は下記のブルガダアプローチ。

これに則って考えました。

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前胸部誘導でRSパターンがなければVT

RSコンプレックスがなければVTといえますが、あってもVTではいえないことに注意です。

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前胸部誘導でRSパターン>100msecか ⇒幅広ければVT

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房室解離があるかどうか!!!⇒房室解離があればVT

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この青矢印のところはP波にあたります。つまりP波と、全くバラバラに心室から波形が出ていることを示している⇒房室解離

 

 

 

上記3つの所見が基本です。

最後のブルガダアプローチの項目が、VTに特徴的な波形があるかですが。。

こちらは、正直少し難しく感じます。

 こちらの図が分かりやすいので一応、貼っておきます。

ECG Rhythms: Aberrancy

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他に特徴的な所見として。。

 

 

心室捕捉があればVT

下記のようにたまたま、P波が心室に届いた場合一時的に正常なnarro QRSの波形がでます。これを心室捕捉と言います。これがあればVT

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融合収縮があればVT

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一番最初のnarrow QRSは心室と上室性の波形が融合している。 続くnarrow QRSは心室捕捉

 

 

V1~V6誘導のQRSが同じ方向を向いている(concordant)⇒VT

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前胸部誘導でPositive concordance 

 

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前胸部誘導で NEGATIVE concordance 

 

 

 

下記のページは非常にまとまっています。ご一読を。

lifeinthefastlane.com

 

 

 

とはいえ、あくまで目安なので。。。

原則は、疑わしければ罰する。

つまり、よく分からないWide QRS tachycardiaは心室性として扱うのが妥当かと思われます。

徳田先生お疲れ様でした!

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徳田先生が沖縄に帰る前の最後の城東病院でのショットです。

今まで本当にお世話になりました。

徳田先生が起した城東病院総合内科の火を引き継いでいこうと思います。